Comuníquese, publíquese.
JOSÉ MUJICA, Presidente de la República; SUSANA MUÑIZ.
EXPRESIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA
FORMULARIO
____________________(Ciudad), _________ de ____________ de _______ (Fecha)
Yo (nombre completo) _____________________________________, mayor de
edad, con Cédula de Identidad N°_____________-___, con domicilio en
______________, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y
reflexiva, con la información suficiente, expreso las siguientes
instrucciones que quiero se tengan en cuenta sobre la atención de mi salud
cuando me encuentre en una situación en que, por diferentes circunstancias
derivadas de mi estado físico y/o psíquico, no pueda expresar mi voluntad.
INDICAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA A SU VOLUNTAD (circular SI):
SI TUVIERA UNA ENFERMEDAD INCURABLE EN ESTADO TERMINAL
ME OPONGO A LA APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS SI
MÉDICOS QUE PROLONGUEN MI VIDA, PERJUDICANDO LA
CALIDAD DE LA MISMA.
SI TUVIERA UNA ENFERMEDAD INCURABLE EN ESTADO TERMINAL
NO ME OPONGO A LA APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS Y SI
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS QUE PROLONGUEN MI
VIDA, PERJUDICANDO LA CALIDAD DE LA MISMA.
PESE A ESTA DECISIÓN, QUIERO QUE SE ME GARANTICE ASISTENCIA DE CALIDAD AL
FINAL DE LA VIDA, MEDIANTE LOS CUIDADOS PALIATIVOS QUE CORRESPONDAN.
QUIERO QUE SE TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE AL MOMENTO DE TOMAR DECISIONES
(OPCIONAL):
Indique con una cruz si se adjunta anexo ampliatorio de este apartado:
SI _____ NO _____
A) REPRESENTANTES: En caso de no poder expresar mi voluntad, designo a las
siguientes personas, mayores de edad, para que tomen las decisiones
necesarias:
PRIMER REPRESENTANTE
Nombre completo: _______________________________________________
Cédula de Identidad:_______________-____
Domicilio:_________________________ Ciudad:_____________________
Teléfono: _____________________ Celular: _______________________
Correo electrónico: _________________@__________________________
SEGUNDO REPRESENTANTE (OPCIONAL)
Nombre completo: ____________________________________
Cédula de identidad: ___________________-____
Domicilio: _____________________________ Ciudad: _______________
Teléfono: ____________________________ Celular: _______________
Correo electrónico: ______________________@_____________________
Estas personas no perciben remuneración alguna de mi parte o de mi
familia, como profesionales o cuidadores por actividades vinculadas a la
atención de mi salud.
En caso de duda en la interpretación de este documento, deseo que se tome
en cuenta la opinión de mi/s representante/s.
B) DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS: Los abajo firmantes, mayores de edad,
declaramos que la persona que firma este documento de voluntad anticipada
es de nuestro conocimiento, y lo ha hecho plenamente consciente, sin que
hayamos podido apreciar ningún tipo de coacción en su decisión. Asimismo,
los abajo firmantes como testigos declaramos no ser médico tratante,
empleados del médico tratante ni directivos o funcionarios de la
institución de salud a la cual el titular pertenece. Declaramos asimismo
no ser propietarios, socios o accionistas, directores y empleados a
cualquier título de residencias de larga estadía y centros de día en la
que el titular se encuentre residiendo; asimismo declaramos, que dicha
persona no reside en nuestros domicilios particulares, entendiéndose por
estos el lugar donde vivimos con ánimo de permanecer allí a cualquier
título.
PRIMER TESTIGO
Nombre completo: ___________________________________________
Cédula de Identidad:_______________-____
Domicilio: _____________________________ Ciudad:____________
FIRMA:
SEGUNDO TESTIGO
Nombre completo:____________________________________________
Cédula de Identidad: _______________________-_____
Domicilio: _______________________ Ciudad: _________________
FIRMA:
FIRMA DEL TITULAR:
REVOCACIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA
_________________ (Ciudad), ___________ de __________ de _________ (Fecha)
Yo (nombre completo) ________________________________, revoco la Voluntad
Anticipada anteriormente expresada.
FIRMA DEL TITULAR:
ANEXO AMPLIATORIO:
QUIERO QUE SE TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE AL MOMENTO DE TOMAR DECISIONES
(OPCIONAL):
Hoja_de_
FIRMA DEL TITULAR:
FIRMA DEL PRIMER TESTIGO:
FIRMA DEL SEGUNDO TESTIGO: