El documento de consentimiento informado, además de la información a que
se refiere el artículo anterior deberá contener, como mínimo, los
siguientes datos:
a) Identificación del servicio de salud.
b) Identificación del procedimiento.
c) Identificación del paciente.
d) En caso de no ser otorgado por el paciente, identificación de quien
presta el consentimiento en su representación y declaración jurada de
su legitimación.
e) Identificación del profesional que informa.
f) Consentimiento del paciente o su representante.
g) Declaración del paciente o su representante de que conoce que el
consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de
la causa de la revocación.
h) Lugar y fecha.
i) Declaración del paciente o de su representante de haber podido
efectuar libremente cualquier pregunta.
j) Constancia de que el paciente o el representante recibe una copia
de dicho documento y de que comprendió adecuadamente la información.
k) En los casos de niños, niñas y adolescentes no emancipados ni
habilitados de edad se deberá dejar constancia de haber actuado de
acuerdo a lo previsto en el literal a) del artículo 24 del presente
decreto.
l) Firmas del profesional de la salud y del paciente o su
representante. Cuando el paciente no supiere o no pudiere firmar, se
requerirá la firma de dos testigos. (*)