Decreto 86/983
Se reglamenta la ley 15.181, en lo referente a la cobertura de atención médica que deben brindar las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Ministerio de Salud Pública.
Montevideo, 22 de marzo de 1983.
Visto: la necesidad de reglamentar lo dispuesto en la ley 15.181, de 21
de agosto de 1981 en lo referido a la definición de la cobertura de
atención médica que deben prestar las Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva.
Resultando: I) Que el artículo 6° de la ley citada distingue tres tipos
de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva;
II) Que en los artículos 15 y 16 se establece que estas instituciones
deben otorgar a sus asociados, afiliados o usuarios una cobertura de
asistencia médica básica, completa e igualitaria entendiéndose por tal,
la que en lo asistencial incluye las siguientes actividades
fundamentales: medicina, gincotocolgía, cirugía y pediatría como
asimismo sus especialidades complementarias;
III) Que el artículo 15 establece que los asociados o afiliados de las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva de los tipos A) y B)
asegurarán su derecho a dicha asistencia mediante el pago de cuotas
mensuales que se adecuen al costo del servicio.
Considerando: I) Que es necesario determinar las condiciones y
características de la prestación de atención médica a que hacen
referencia los artículos 15 y 16 de la ley 15.181, precisando las
acciones tanto de prevención como de recuperación de salud a que da
derecho el prepago de la cuota mensual de afiliación;
II) Que asimismo se hace necesario determinar el área geográfica en la
cual los afiliados tendrán derecho a recibir los servicios de salud que
presten las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Atento: a lo dispuesto en la ley 15.181, de 21 de agosto de 1981 y a
las potestades otorgadas al Ministerio de Salud Pública por la ley
9.202, de 12 de enero de 1934,
El Presidente de la República
DECRETA:
La cobertura de atención médica que obligatoriamente deben brindar las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, comprende acciones de prevención de enfermedad y de reparación y rehabilitación de la salud con los alcances y limitaciones que se establecen en los artículos siguientes.
Las acciones de prevención de enfermedad deberán organizarse para:
a) Realizar las inmunizaciones que estén indicadas para cada
afiliado;
b) Efectuar controles clínicos y paraclínicos periódicos, prenatales y
del niño sano;
c) Realizar controles periódicos del adulto con las finalidades,
características y frecuencia que el Ministeiro de Salud Pública
determine.
Las acciones de recuperación de salud, realizadas de acuerdo con el concepto de atención progresiva del paciente, deberán comprender:
a) Actos médicos y odontológicos necesarios; los primeros podrán
tener lugar en el domicilio, consultorio o lugar de internación del
paciente;
b) Internación semiprivada para tratamiento de afecciones en su
aguda;
c) Técnicas paraclínicas de diagnóstico,
d) Recursos terapéuticos, farmacológicos, quirúrgicos, radiantes o
físicos.
Los asociados, afiliados o usuarios, en adelante afiliados, tendrán derecho a los servicios de salud referidos en los artículos anteriores dentro de los límites de los departamentos en que la Institución haya fijado su sede principal así como sus sedes secundarias debidamente autorizadas por el Ministerio de Salud Pública, con exclusión de la atención a domicilio en las zonas rurales.
Asimismo tendrán derecho a la atención en situaciones de emergencia,
debidamente justificadas a criterio del Director Técnico, en todo el
territorio nacional. Los gastos que se devenguen por atención de
emergencia fuera del departamento serán de cargo de la Institución no
pudiendo en ningún caso superar los aranceles establecidos por el
Ministerio de Salud Pública.
Para la realización de las acciones mencionadas en el artículo 3º, la Institución dispondrá de los recursos humanos debidamente habilitados y/o calificados, y de los equipos y plantas físicas adecuadas, autorizados por el Ministerio de Salud Pública y sujetos a su supervisión y control.
Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos deberán estar plenamente justificados desde el punto de vista clínico y ser indicados exclusivamente por técnicos de la Institución, salvo situaciones de emergencia médica debidamente justificadas.
Será competencia y responsabilidad del Director Técnico de la Institución procurar que la atención médica cumpla, en el mayor grado
posible, con los requisitos tendientes a asegurar su mayor eficiencia,
humanidad, integralidad, accesibilidad, oportunidad y continuidad.
Los servicios, actos médicos, paramédicos, tratamientos o entidades nosológicas que se enuncian a continuación están específicamente excluidos de las prestaciones cubiertas por el pago de la cuota mensual:
a) Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y demás afecciones
reguladas por las leyes 10.004 de 28 de febrero de 1941, 12.949 de
23 de noviembre de 1961 y 13.705, de 22 de noviembre de 1968;
b) Lesiones provocadas por violación de la ley penal o práctica de los
siguientes deportes:
Automovilismo deportivo, boxeo, artes marciales, motociclismo,
motonáutica y rugby. Los organizadores de competencias deportivas de
esta naturaleza deberán contraer seguros de cobertura contra accidentes
para quienes practican los mismos;
c) Acciones y/o procedimientos con finalidad estética cuando no esté
comprometido el mantenimiento o recuperación de una función;
d) Aparatos ortésicos y protésicos;
e) Internación psiquiátrica mayor de 30 días por año calendario;
f) Psicoanálisis y similares técnicas de terapia psiquiátrica;
g) Tratamientos que requieren intervención de protésicos dentales,
prótesis dentales parciales y completas, ortodoncia, ortopedia y
endodoncia con complicaciones;
h) Técnicas de rehabilitación que no reporten real beneficio al paciente
en afecciones físicas crónicas o secuelas definitivas;
i) Técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos que posean
algunas de las siguientes características:
De elevado costo unitario y excepcional aplicación;
De eficacia no comprobada y en etapa experimental;
No incorporados a la práctica médica habitual en el país.
j) Servicios asistenciales cubiertos bajo el régimen de la ley 14.897,
de 23 de mayo de 1979.
Será competencia de la Dirección General de la Salud del Ministerio de Salud Pública, mediante resolución fundada y con el debido asesoramiento:
a) Identificar las técnicas diagnósticas y terapéuticas a que se refiere
el literal i) del artículo 8º, integrando el listado correspondiente de
oficio o a pedido de las propias Instituciones:
b) Revisar semestralmente dicho listado con el objeto de identificar
aquellas técnicas que hayan dejado de pertenecer a las categorías
establecidas en el mismo, incorporándolas al área de responsabilidad
asistencial de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
cubierta por el aporte mensual, el que deberá ser ajustado en la forma
que corresponda.
Los asociados o afiliados de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva de los tipos A) y B) asegurarán su derecho a la cobertura de atención médica referida en el presente decreto mediante el prepago de cuotas mensuales.
La prestación de los servicios correspondientes no generará derecho a
cobro alguno por parte de la Institución con excepción de los tiques y
órdenes específicamente autorizados.
En toda lesión consecuencia de accidentes de tránsito, la Institución tendrá derecho a repetir de acuerdo con las normas generales en materia de derecho civil ante el causante o su asegurador por los gastos resultantes de la atención del afiliado, liquidados de acuerdo con los aranceles del Ministerio de Salud Pública.
La asistencia médica de urgencia de los afiliados en las situaciones previstas en el artículo 8°, así como la de los no afiliados en todos los casos, deberá ser proporcionada por la Institución mientras exista riesgo inminente de vida o función. Dicha asistencia no está cubierta por el aporte mensual que efectúan los afiliados, debiendo los gastos resultantes, ser liquidados de acuerdo con lo establecido en el artículo anterior.
Dentro de los 360 días siguientes a la publicación de este decreto, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva deberán dar cumplimiento a las normas previstas por el mismo.