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PODER EJECUTIVO
CONSEJO DE MINISTROS

                               Decreto 122/019

Reglaméntase el art. 194 de la Ley 19.670 que regula la incorporación de las instituciones de salud y las personas al sistema de Historia Clínica Electrónica Nacional, y  establécese el derecho de toda persona a oponerse al acceso a su información clínica a través de la citada plataforma.
(2.066*R)

MINISTERIO DEL INTERIOR 
 MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES
  MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS 
   MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
    MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA 
     MINISTERIO DE TRANSPORTE Y OBRAS PÚBLICAS 
      MINISTERIO DE INDUSTRIA, ENERGÍA Y MINERÍA
       MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
        MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
         MINISTERIO DE GANADERÍA, AGRICULTURA Y PESCA
          MINISTERIO DE TURISMO 
           MINISTERIO DE VIVIENDA, ORDENAMIENTO 
            TERRITORIAL Y MEDIO AMBIENTE
             MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL

                                           Montevideo, 29 de Abril de 2019

   VISTO: lo dispuesto por el artículo 194 de la Ley N° 19.670, de 15 de octubre de 2018;

   RESULTANDO: I) que la citada norma regula la incorporación de las instituciones de salud y las personas al Sistema de Historia Clínica Electrónica Nacional y establece el derecho de toda persona a oponerse al acceso a su información clínica a través de la plataforma de Historia Clínica Electrónica Nacional;

   II) que el Decreto N° 242/017 de 31 de agosto de 2017, reglamentó el artículo 466 de la Ley N° 19.355 de 19 de diciembre de 2015, regulando el funcionamiento del Sistema y Plataforma de Historia Clínica Electrónica Nacional y facultó al Ministerio de Salud Pública para establecer las condiciones y plazos para su implementación;

   III) que por Ordenanza N° 1085/017, de 13 de octubre de 2017, el Ministerio de Salud Pública aprobó el Plan de Adopción de la Historia Clínica Electrónica Nacional por parte de las instituciones de salud, el que se encuentra en ejecución;

   CONSIDERANDO: I) que por Ley N° 9.202, de 12 de enero de 1934, Ley Orgánica de Salud Pública, le compete al Ministerio de Salud Pública la adopción de todas las medidas que estime necesario para mantener la salud colectiva, dictando los reglamentos y disposiciones necesarios para tal fin primordial;

   II) que la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008, regula la protección de los datos personales, clasificando como sensibles los datos de salud;

   III) que la Ley N° 18.335, de 15 de agosto de 2008, referente a los Derechos y Obligaciones de Pacientes y Usuarios de los servicios de salud, faculta al Poder Ejecutivo a través de su artículo 20, a determinar criterios uniformes mínimos obligatorios de las historias clínicas electrónicas;

   IV) que la Ley N° 18.600, de 21 de setiembre de 2009, reconoció la validez y admisibilidad jurídica del documento y firma electrónicos y reguló los aspectos relativos a la identificación digital de personas;

   V) que el artículo 466 de la Ley N° 19.355 de 19 de diciembre de 2015 facultó al Poder Ejecutivo a determinar los mecanismos de intercambio de información clínica con fines asistenciales, a través del Sistema de Historia Clínica Electrónica Nacional;

   VI) que el Decreto N° 242/017, de 31 de agosto de 2017, reguló los aspectos referidos al tratamiento del acceso electrónico a la información personal por parte de las instituciones con competencia en materia de salud, públicas y privadas, así como el Sistema de Historia Clínica Electrónica Nacional y su Plataforma;

   VII) que la Plataforma de Historia Clínica Electrónica Nacional está integrada por un Registro de Personas y un Registro de Eventos;

   VIII) que la información clínica sobre las personas se encuentra almacenada en las respectivas instituciones de salud públicas o privadas, siendo la plataforma un mecanismo de intercambio de información clínica entre instituciones de salud, públicas y privadas, en el marco de un acto asistencial;

   IX) que las consultas a la plataforma siempre se realizan mediante la identificación digital de las instituciones de salud públicas y privadas, conforme lo establecido por el artículo 18 del Decreto N° 242/017;

   X) que es necesario regular el acceso a la información clínica con fines asistenciales en el Sistema de Historia Clínica Electrónica Nacional;

   ATENTO: a lo precedentemente expuesto, a lo preceptuado por las disposiciones citadas y a lo establecido por el artículo 168 ordinal 4° de la Constitución de la República;

                      EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
                     actuando en Consejo de Ministros

                                 DECRETA:

                                Capítulo I
                         Disposiciones Generales.

Artículo 1

   Objeto.
   El presente Decreto tiene por objeto regular los aspectos referidos a la incorporación de las instituciones de salud públicas y privadas y de las personas a la plataforma de Historia Clínica Electrónica Nacional (HCEN) y el derecho de las personas a gestionar el acceso a su información clínica a través de dicha plataforma.

Artículo 2

   Seguridad.
   Las instituciones de salud públicas y privadas que interactúen con la plataforma de HCEN, así como las personas para la gestión de sus accesos y la consulta de su Historia Clínica Electrónica, deberán encontrarse debidamente identificadas a través de los instrumentos establecidos en la Ley N° 18.600, de 21 setiembre de 2009 y sus modificativas.

                               Capítulo II
         Gestión de accesos a la información clínica electrónica.

Artículo 3

   Base documental o repositorio documental de cada Institución.
   A los efectos de garantizar el proceso de intercambio de información, cada Institución de salud pública o privada, debe contar con un repositorio local de documentos clínicos electrónicos que cumpla con los estándares técnicos y las obligaciones de registro establecidos a nivel de la Plataforma de HCEN.

Artículo 4

   Solicitud de acceso.
   En el caso que una Institución de salud pública o privada requiera acceder a la información disponible en la plataforma de HCEN, debe realizarlo mediante una identificación única (orden de servicio), la que será registrada en la plataforma.
   Las instituciones de salud deberán garantizar mediante mecanismos informáticos seguros la autenticación de las personas cuyo acceso autorizan.

Artículo 5

   Registro de personas y eventos.
   Los Registros de Personas y Eventos creados por el Decreto N° 242/017 funcionarán en forma independiente, pudiendo vincularse únicamente en la Plataforma de HCEN y en las instancias legalmente habilitadas.

                               Capítulo III
     Obligaciones de las Instituciones de Salud Públicas y Privadas.

Artículo 6

   Obligaciones respecto al Registro de personas.
   Las instituciones de salud públicas o privadas deberán ingresar a las personas en el Registro de Personas de la Plataforma de HCEN, de acuerdo con lo establecido legalmente y lo previsto por el Ministerio de Salud Pública.

Artículo 7

   Obligaciones respecto al Registro de eventos.
   Las instituciones de salud públicas o privadas deberán generar y almacenar los documentos clínicos electrónicos en su repositorio documental y registrarlos en el Registro de Eventos, dentro de las siguientes 24 horas de acaecido el evento.

Artículo 8

   Conjunto mínimo de datos de los documentos clínicos electrónicos.
   Para la generación de los documentos clínicos electrónicos las instituciones de salud deberán cumplir con el conjunto mínimo de datos establecido en el Anexo I, que forma parte del presente Decreto, de acuerdo con los plazos que establezca el Ministerio de Salud Pública.

Artículo 9

   Conjunto de datos para incorporar documentos al Registro de eventos.
   Para la incorporación de documentos clínicos en el Registro de Eventos se deberá cumplir con el contenido establecido en el Anexo II, que forma parte del presente Decreto.

Artículo 10

   Acreditación ante el Ministerio de Salud Pública previo al intercambio de información.
   Las instituciones de salud deberán intercambiar la información clínica disponible a través de la plataforma una vez acreditadas ante el Ministerio de Salud Pública las capacidades tecnológicas para poder consultar, visualizar el registro de eventos y acceder a un documento clínico electrónico que resida en otra institución de salud.

Artículo 11

   Obligaciones respecto a las configuraciones de acceso en la Plataforma de HCEN.
   Las instituciones de salud públicas y privadas deberán incorporar en sus sistemas de Historia Clínica Electrónica, las configuraciones de acceso definidas por las personas con respecto al acceso y utilización de su Historia Clínica Electrónica en la Plataforma de HCEN, de acuerdo con los plazos que establezca el Ministerio de Salud Pública.

Artículo 12

   Trazabilidad de los accesos a las Historias Clínicas Electrónicas.
   Las instituciones de salud públicas y privadas deberán registrar en la plataforma de HCEN todo acceso a la Historia Clínica Electrónica, por parte del personal acreditado de la institución, en los plazos que establezca el Ministerio de Salud Pública.

                               Capítulo IV
Derechos de los usuarios respecto al intercambio de información clínica en
                          la plataforma de HCEN.

Artículo 13

   Gestión electrónica de permisos.
   Las personas podrán administrar electrónicamente los permisos correspondientes para el acceso por parte de las instituciones de salud públicas o privadas a su información clínica a través de la plataforma de HCEN, pudiendo modificarlos en cualquier momento, todo ello sin perjuicio de las excepciones legalmente previstas.

Artículo 14

   Consulta de información clínica en la plataforma de HCEN.
   Las personas podrán consultar electrónicamente su información clínica registrada en la plataforma de HCEN, de acuerdo con lo que establezca el Ministerio de Salud Pública.

Artículo 15

   Identificación digital.
   Para la gestión electrónica de permisos de acceso a la plataforma de HCEN y la consulta de información clínica, los usuarios deberán identificarse digitalmente con un nivel de seguridad equivalente a la identificación presencial de acuerdo con lo establecido en las disposiciones normativas vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, las instituciones de salud deberán habilitar canales para la gestión presencial, de acuerdo con los plazos que establezca el Ministerio de Salud Pública.

Artículo 16

   Acceso por parte de terceros.
   En los casos legalmente establecidos, se podrá autorizar a terceros la gestión de los accesos y la consulta de información clínica a través de los canales que se establezcan.

Artículo 17

   Consulta de accesos.
   Las personas podrán consultar, en cualquier momento, la información acerca de todos quienes han tenido acceso a su información clínica a través de la plataforma HCEN.

                                Capítulo V
                          Disposiciones finales.

Artículo 18

   Acceso por el Ministerio de Salud Pública y otras entidades legalmente habilitadas.
   El Ministerio de Salud Pública podrá acceder a los registros de la plataforma de la HCEN cuando lo estime pertinente. Asimismo, podrán acceder otras entidades que se encuentren legalmente autorizadas en el marco de sus competencias.

Artículo 19

   El Ministerio de Salud Pública tendrá un plazo de ciento ochenta días a contar desde su publicación en el Diario Oficial, para establecer los aspectos concernientes a la implementación del presente Decreto.

Artículo 20

   Comuníquese, publíquese.
   Dr. TABARÉ VÁZQUEZ, Presidente de la República, Período 2015-2020; EDUARDO BONOMI; ARIEL BERGAMINO; PABLO FERRERI; JOSÉ BAYARDI; EDITH MORAES; VÍCTOR ROSSI; OLGA OTEGUI; ERNESTO MURRO; JORGE BASSO; ENZO BENECH; LILIAM KECHICHIAN; ENEIDA de LEÓN; MARINA ARISMENDI.

                                 ANEXO 1

               IMPLEMENTACIÓN DE CONJUNTOS MÍNIMOS DE DATOS
         EN EL MARCO DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA NACIONAL

   I. Definiciones

   Se define como Conjunto Mínimo de Datos (CMD) al conjunto de datos básicos, que mínimamente debe contener el cuerpo de un documento clínico electrónico, con la finalidad de contribuir con la continuidad asistencial del usuario del sistema nacional integrado de salud.

   II. Alcance

   Los documentos clínicos electrónicos definidos inicialmente que implementan el CMD son:

   *    Documento de consulta de urgencia-emergencia centralizada.
   *    Documento de consulta de urgencia-emergencia extrahospitalaria
   *    Documento de consulta no urgente
   *    Documento de egreso de internación

   III. Documentos

   A continuación, se presentan los cuatro tipos de documentos mencionados con su CMD correspondiente.

   Las referencias técnicas del CMD o guías técnicas de modelos de hojas clínicas para la HCEN se encuentran en: https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/documentos-técnicos.

   1. CMD DEL DOCUMENTO DE CONSULTA DE URGENCIA-EMERGENCIA CENTRALIZADA


 

  
Campo
  
Formato
  
Rango Valores
  
Aclaraciones
  

  
Obligatorio
   
 

  
Consulta de Urgencia-Emergencia Centralizada
  

  

   
 

  
Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de Datos (CMD) definido para la consulta de urgencia o emergencia en el ámbito hospitalario o sanatorial, o sedes secundarias donde la consulta sea considerada como consulta de Urgencia o Emergencia centralizada.
  

  

   
 

  
Datos identificatorios del acto asistencial y documento
  

  

   
 

  
Fecha de firma del documento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Fecha y hora de la consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd hh:mm:ss
  

  

  
si
   
 

  
Responsable
  
Codificado
  
Registro de profesionales (CJP)
  

  

  
si
   
 

  
Datos de la institución y paciente
  

  

   
 

  
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial. 
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías) 
  

  

   
 

  
Datos del proceso asistencial
  

  

   
 

  
Motivo de la consulta
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Especificación del (o los) motivo(s) que derivaron en la consulta. Síntoma guía principal que motiva la consulta.
  

  
si
   
 

  
Finalización de la consulta
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del motivo de finalización
  
Codificado
  
* Alta médica
  
Especificación sobre las características de la finalización de la consulta.
  

  
si
   
 

  
* Alta voluntaria sin conocimiento del médico
   
 

  
* Alta voluntaria con conocimiento del médico
   
 

  
* Internación hospitalaria
   
 

  
* Internación domiciliaria
   
 

  
* Traslado a otro centro asistencial
   
 

  
* Fallecimiento
   
 

  
Diagnósticos
  

  

   
 

  
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza. 
  

  

   
 

  
Diagnóstico
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del diagnóstico
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación del diagnóstico o problema de salud encontrado al paciente.
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud.
  

  
si
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta.
  

  
no
   
 

  
* No Resuelto
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del cierre de la consulta.
  

  
Si
   
 

  
* Confirmado
   
 

  
Diagnóstico de complicación(es) 
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la complicación
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación de la complicación encontrada.
  

  
si
   
 

  
Fecha inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha de aparición de la complicación.
  

  
si
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
  
Clasificación de la complicación, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta.
  

  
no
   
 

  
* No Resuelto
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación de la complicación, al momento del cierre de la consulta.
  

  
si
   
 

  
* Confirmado
   
 

  
Información sobre la evolución
  

  

   
 

  
Existencia de eventos adversos
  
Codificado
  
* Si
  
Existencia de eventos adversos durante la atención, reacciones alérgicas a medicamentos, caídas, ulceras de presión, o cualquier otra situación que quede comprendida dentro de la definición de evento adverso.
  

  
si
   
 

  
* No
   
 

  
Descripción del evento adverso
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Descripción del evento adverso
  

  
si
   
 

  
Procedimientos relevantes realizados
  

  

   
 

  
Descripción del procedimiento
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Esto incluye tanto los procedimientos diagnósticos (estudios de laboratorio, radiología) como los terapéuticos (vía venosa periférica, cateterismos, oxigenoterapia, intubación orotraqueal, procedimientos quirúrgicos, etc.)
  

  
no
   
 

  
Fecha del procedimiento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
no
   
 

  
Resultado
  
Codificado
  
* Normal
  

  

  
no
   
 

  
* Alterado
   
 

  
Observaciones Relevantes
  
Texto
  

  
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado.
  

  
no
   
 

  
Información sobre tratamientos realizados
  

  

   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.)
   
 

  
Indicación
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  
Detalle de la indicación
  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración
  
Numérico
  
Unidad en días
  

  

  
si
   
 

  
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia
  

  

   
 

  
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente
  

  

   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico indicado al final de la asistencia del paciente.
  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
sustancia/s activa/s + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
si
   
 

  
Momento de administración
  
Texto
  

  
Momento de administración del medicamento de acuerdo a recomendaciones. (Ej. Ingesta alejada de las comidas, previo al almuerzo, etc.)
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración en días
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Estado de la prescripción
  
Codificado
  
* activa
  
Esta clasificación permite en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes.
  

  
no
   
 

  
* inactiva
   
 

  
Instrucciones de Seguimiento
  

  

   
 

  
Fecha de próxima consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica).
  

  
no
   
 

  
Plazo en días para próxima consulta
  
Numérico
  

  
Plazo en días que el profesional estima que el paciente debe volver a consultar o ser visto por médico para su control o asistencia posterior.
  

  
si
   
 

  
Referencia al alta
  
Texto
  

  
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior.
  

  
no
   


   2. CMD DEL DOCUMENTO DE CONSULTA DE URGENCIA-EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA


 

  
Campo
  
Formato
  
Rango Valores
  
Aclaraciones
  

  
Obligatorio
   
 

  
Consulta de Urgencia-Emergencia Extra-Hospitalaria
  

  

   
 

  
Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de Datos (CMD) definido para la consulta de urgencia o emergencia en el ámbito extra hospitalario, tanto para las consultas domiciliarias como en vía pública.
   
 

  
Datos identificatorios del acto asistencial y documento
  

  

   
 

  
Fecha de firma del documento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Fecha y hora de la consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd hh:mm:ss
  

  

  
si
   
 

  
Responsable
  
Codificado
  
Registro de profesionales (CJP)
  

  

  
si
   
 

  
Datos de la institución y paciente
  

  

   
 

  
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías)
  

  

   
 

  
Datos del proceso asistencial
  

  

   
 

  
Motivo de la consulta
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Especificación del (o los) motivo(s) que derivaron en la consulta. Síntoma guía principal que motiva la consulta.
  

  
si
   
 

  
Finalización de la consulta
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del motivo de finalización
  
Codificado
  
* Alta médica
  
Especificación sobre las características de la finalización de la consulta.
  

  
si
   
 

  
* Alta voluntaria sin conocimiento del médico
* Alta voluntaria con conocimiento del médico
* Internación
   
 

  
* Traslado a emergencia centralizada
   
 

  
* Traslado por otro prestador
   
 

  
* Fallecimiento
   
 

  
Diagnósticos
  

  

   
 

  
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza. 
   
 

  
Diagnóstico
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del diagnóstico
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación del diagnóstico o problema de salud encontrado al paciente.
  

  
si
   
 

  
Fecha y hora de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd hh:mm:ss
  
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud.
  

  
si
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta.
  

  
No
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* no confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del cierre de la consulta.
  

  
si
   
 

  
Diagnóstico de complicación(es) 
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la complicación
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación de la complicación encontrada.
  

  
si
   
 

  
Fecha inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha de aparición de la complicación.
  

  
si
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación de la complicación, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta.
  

  
no
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación de la complicación, al momento del cierre de la consulta.
  

  
si
   
 

  
Información sobre la evolución
  

  

   
 

  
Existencia de eventos adversos
  
Codificado
  
* Si
* No
  
Existencia de eventos adversos durante la atención, reacciones alérgicas a medicamentos, caídas, ulceras de presión, o cualquier otra situación que quede comprendida dentro de la definición de evento adverso.
  

  
si
   
 

  
Descripción del evento adverso
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  

  

  
no
   
 

  

  

  

  

  

  

   
 

  
Procedimientos relevantes realizados
  

  

   
 

  
Descripción del procedimiento
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Esto incluye tanto los procedimientos diagnósticos (estudios de laboratorio, radiología) como los terapéuticos (vía venosa periférica, cateterismos, oxigenoterapia, intubación orotraqueal, procedimientos quirúrgicos, etc.).
  

  
No
   
 

  
Fecha del procedimiento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
no
   
 

  
Resultado
  
Codificado
  
* Normal
* Alterado
  

  

  
no
   
 

  
Observaciones relevantes
  
Texto
  

  
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado.
  

  
no
   
 

  
Información sobre tratamientos realizados
  

  

   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.)
   
 

  
Indicación
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco indicado
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración
  
Numérico
  
Unidad en días
  

  

  
si
   
 

  
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia
  

  

   
 

  
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente
   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico realizado al final de la asistencia del paciente.
  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco indicado (genérico)
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentosy Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración en días
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Estado de la prescripción
  
Codificado
  
* activa
* inactiva
  
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas del paciente.
  

  
no
   
 

  
Instrucciones de Seguimiento
  

  

   
 

  
Fecha de próxima consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica).
  

  
no
   
 

  
Plazo en días para próxima consulta
  
Numérico
  

  
Plazo en días que el profesional estima que el paciente debe volver a consultar o ser visto por médico para su control o asistencia posterior.
  

  
si
   
 

  
Referencia al alta
  
Texto
  

  
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior.
  

  
no
   



   3. CMD DEL DOCUMENTO DE CONSULTA NO URGENTE


 

  
Campo
  
Formato
  
Rango Valores
  
Aclaraciones
  

  
Obligatorio
   
 

  
Conjunto Mínimo de Datos de Consulta No Urgente
  

  

   
 

  
Se trata del CMD a consignar durante una consulta no urgente, tanto en el ámbito institucional como en el ámbito domiciliario o residencial del paciente.
   
 

  
Datos identificatorios del acto asistencial y documento
  

  

   
 

  
Fecha de firma del documento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd 
  

  

  
si
   
 

  
Fecha y hora de la consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd hh:mm:ss 
  

  

  
si
   
 

  
Responsable
  
Codificado
  
Registro de profesionales (CJP)
  

  

  
si
   
 

  
Datos de la institución y paciente
  

  

   
 

  
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías)
   
 

  
Datos del proceso asistencial
  

  

   
 

  
Motivo de la consulta
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Especificación del (o los) motivo(s) que derivaron en la consulta. Síntoma guía principal que motiva la consulta.
  

  
si
   
 

  

  

  

   
 

  
Diagnósticos
  

  

   
 

  
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza.
   
 

  
Diagnóstico
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del diagnóstico
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación del diagnóstico o problema de salud encontrado al paciente.
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud.
  

  
si
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta.
  

  
no
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud.
  

  
si
   
 

  

  

  

   
 

  
Procedimientos relevantes realizados
  

  

   
 

  
Descripción del procedimiento
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Esto incluye tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos que hayan sido realizados durante la consulta.
  

  
no
   
 

  
Fecha del procedimiento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de la realización del mismo.
  

  
no
   
 

  
Resultado
  
Codificado
  
* Normal
* Alterado
  

  

  
no
   
 

  
Observaciones Relevantes
  
Texto
  

  
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado.
  

  
no
   
 

  
Información sobre tratamientos realizados durante la asistencia
  

  

   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxígenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.)
   
 

  
Indicación
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  
Descripción del tipo de tratamiento no farmacológico realizado durante la consulta
  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Sustancia(s) activa(s) + potencia (dosis) y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración en días
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Estado de la prescripción
  
Codificado
  
* activa
* inactiva
  
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes.
  

  
no
   
 

  
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia
  

  

   
 

  
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente
   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico realizado al final de la asistencia del paciente.
  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
sustancia/s activa/s + potencia (dosis) y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
si 
   
 

  
Momento de administración
  
Texto
  

  
Momento de administración del medicamento de acuerdo a recomendaciones. (Ej. Ingesta alejada de las comidas, previo al almuerzo, etc.)
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración en días
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Estado de la prescripción
  
Codificado
  
* Activa
* Inactiva
  
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes.
  

  
no
   
 

  
Instrucciones de Seguimiento
  

  

   
 

  
Fecha de próxima consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica).
  

  
no
   
 

  
Plazo en días para próxima consulta
  
Numérico
  

  
Plazo en días que el profesional estima que el paciente debe volver a consultar o ser visto por médico para su control o asistencia posterior.
  

  
si
   
 

  
Referencia al alta
  
Texto
  

  
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior.
  

  
no
   


   4. CMD DEL DOCUMENTO DE EGRESO DE INTERNACIÓN


 

  

  
Formato
  
Rango Valores
  
Aclaraciones
  

  
Obligatorio
   
 

  
Egreso de Internación
  

  

   
 

  
Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de Datos (CMD) definido para el egreso de internación de un paciente, sea en ámbito hospitalario/sanatorial o en los casos de un alta cuando el paciente se encuentra en régimen de internación domiciliaria. El mismo incluye datos de enfermería.
   
 

  
Datos identificatorios del acto asistencial y documento
  

  

   
 

  
Fecha de firma del documento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Fecha de ingreso
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Fecha de egreso
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Readmisión
  
Codificado
  
* Si
* No
  
Se define readmisión como el ingreso del paciente dentro de los 30 días siguientes al egreso por un problema médico relacionado al diagnóstico nosológico que determinó el ingreso anterior.
  

  
si
   
 

  
Responsable médico
  
Codificado
  
Registro de profesionales (CJP)
  

  

  
si
   
 

  
Especialidad actuante
  
Codificado
  
Registro de especialidades
  
Función o especialidad que está desempeñando el responsable médico que firma el egreso del paciente.
  

  
no
   
 

  
Responsable enfermería
  
Codificado
  
Registro de profesionales (CJP)
  
Licenciado de enfermería responsable del cuidado del paciente que egresa.
  

  
si
   
 

  
Datos de la institución y paciente
  

  

   
 

  
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías)
   
 

  
Datos del proceso asistencial
  

  

   
 

  
Motivo de ingreso
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Especificación de la(s) causa(s) que motivaron el ingreso del paciente.
  

  
si
   
 

  
Tipo de ingreso
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción
  
Codificado
  
* Urgente
* Coordinado
  
Especificación sobre la condición bajo la cual se efectivizó el ingreso.
  

  
Si
   
 

  
Condición del egreso
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del motivo de finalización de la atención
  
Codificado
  
* Alta médica
  
Especificación sobre las características de la finalización de la atención del paciente en la institución.
  

  
si
   
 

  
* Alta voluntaria sin conocimiento del médico
   
 

  
* Alta voluntaria con conocimiento del médico
   
 

  
* Internación hospitalaria en otro centro
   
 

  
* Internación domiciliaria
   
 

  
* Traslado a otro centro asistencial
   
 

  
* Fallecimiento
   
 

  
Diagnósticos
  

  

   
 

  
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza.
   
 

  
Diagnóstico principal
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del diagnóstico principal
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación del diagnóstico nosológico o problema de salud principal encontrado al paciente.
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud.
  

  
no
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso.
  

  
no 
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso.
  

  
si
   
 

  
Diagnóstico(s) secundario(s)
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción del diagnóstico secundario
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación del diagnóstico o problema de salud secundario realizado al paciente.
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud.
  

  
no
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso.
  

  
no
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso.
  

  
si
   
 

  
Diagnóstico de complicación(es)
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la complicación
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación de la complicación encontrada.
  

  
si
   
 

  
Fecha inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha de aparición de la complicación.
  

  
no
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso.
  

  
no
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso.
  

  
si
   
 

  
Comorbilidad(es)
  

  

  
Registro de las comorbilidades del paciente (independientes de la patología de ingreso)
  

  

   
 

  
Descripción del diagnóstico de comorbilidad
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación de la(s) patología(s) presente(s) en el paciente, independiente del diagnóstico principal.
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud.
  

  
no
   
 

  
Estado
  
Codificado
  
* Resuelto
* No Resuelto
  
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso.
  

  
no
   
 

  
Grado de Certeza
  
Codificado
  
* No confirmado
* Confirmado
  
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso.
  

  
si
   
 

  
Diagnósticos de Enfermería
  

  

  

  

  

   
 

  
Nivel de Dependencia de Enfermería (NDE)
  
Codificado
  
* Cuidados Mínimos
  
Clasificación del usuario por NDE basada en las necesidades de V. Henderson. Se dispone de modelos de clasificación para adultos y pediatría.
  

  
si
   
 

  
* Cuidados Medianos
   
 

  
* Cuidados Frecuentes
   
 

  
* Cuidados Totales
   
 

  
Diagnóstico de Enfermería
  
Texto
  
También se admite codificación CIPE- SNOMED CT o NANDA
  
El diagnóstico es el resultado del proceso de valoración integral mediante el cual se define la situación de salud del usuario desde la óptica de enfermería.
Refiere a los diagnósticos o problemas presentes en el momento del egreso hospitalario.
  

  
si
   
 

  
Información sobre la evolución
  

  

   
 

  
Existencia de eventos adversos
  
Codificado
  
* Si
* No
  
Existencia de eventos adversos durante la atención, reacciones alérgicas a medicamentos, caídas, úlceras por presión, o cualquier otra situación que quede comprendida dentro de la definición de evento adverso.
  

  
no
   
 

  
Descripción del evento adverso
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Denominación del evento adverso.
  

  
no
   
 

  
Ingreso en área de acceso restringido
  
Codificado
  
* Si
* No
  
Aquí se señala si durante su internación presentó ingreso en áreas de circulación restringida. Comprende el Ingreso a CTI, CI, Área de inmunodeprimidos, área de quemados, área de trasplantes, requerimiento de algún tipo de aislamiento, u otras circunstancias varias.
  

  
si
   
 

  
Tipo de área de acceso restringido
  
Codificado
  
* Unidad de medicina intensiva (CTI)
  

  

  
no
   
 

  
* Trasplantados de órgano sólido
   
 

  
* Trasplantados de médula ósea
   
 

  
* Unidades de Cuidados Cardiológicos
   
 

  
* Unidades de Stroke (Unidades de cuidados Neurológicos, de ACV)
   
 

  
* Unidad de quemados
   
 

  
Procedimientos relevantes realizados
  

  

   
 

  
Descripción del procedimiento
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Esto incluye tanto los procedimientos diagnósticos (estudios de laboratorio, radiología) como los terapéuticos (vía venosa periférica, cateterismos, oxigenoterapia, intubación orotraqueal, procedimientos quirúrgicos, etc.)
  

  
no
   
 

  
Fecha del procedimiento
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de la realización del mismo.
  

  
no
   
 

  
Resultado
  
Codificado
  
* Normal
* Alterado
  

  

  

   
 

  
Observaciones Relevantes
  
Texto
  

  
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado.
  

  
no
   
 

  
Información de resumen sobre pruebas complementarias relevantes
  

  

   
 

  
Laboratorio
  

  

   
 

  
Estudio
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  

  

  
si
   
 

  
Fecha del estudio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Resultado del estudio
  
Codificado
  
* Normal
* Alterado
  

  

  
no
   
 

  
Observaciones Relevantes
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Imagen
  

  

  

  

  

   
 

  
Estudio
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  

  

  
si
   
 

  
Fecha del estudio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Observaciones Relevantes
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Otros
  

  

  

  

  

   
 

  
Estudio
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  

  

  
si
   
 

  
Fecha del estudio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  

  

  
si
   
 

  
Observaciones Relevantes
  
Texto
  

  

  

  
si
   
 

  
Información sobre tratamientos relevantes realizados
  

  

   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.)
   
 

  
Indicación
  

  

  

  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco recibido (genérico)
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
no
   
 

  
Fecha de inicio
  
fecha
  
aaaa/dd/mm
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
fecha
  
aaaa/dd/mm
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración en días
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia
  

  

   
 

  
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente
   
 

  
No farmacológicos
  

  

   
 

  
Descripción de la indicación
  
Texto
  

  
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico realizado al final de la asistencia del paciente.
  

  
no
   
 

  
Farmacológicos
  

  

   
 

  
Fármaco indicado (genérico)
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica
  

  
si
   
 

  
Vía de administración
  
Codificado
  
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines
  
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco.
  

  
si
   
 

  
Cantidad
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Frecuencia de administración
  
Texto
  

  

  

  
si
   
 

  
Momento de administración
  
Texto
  

  
Momento de administración del medicamento de acuerdo a recomendaciones. (Ej. Ingesta alejada de las comidas, previo al almuerzo, etc.)
  

  
si
   
 

  
Fecha de inicio
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de inicio de la indicación del medicamento
  

  
no
   
 

  
Fecha de finalización
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos
  

  
no
   
 

  
Duración en días
  
Numérico
  

  

  

  
si
   
 

  
Estado de la prescripción
  
Codificado
  
* Activa
* inactiva
  
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes.
  

  
no
   
 

  
Instrucciones de Seguimiento
  

  

   
 

  
Fecha de próxima consulta
  
Fecha
  
aaaa/mm/dd
  
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica).
  

  
si
   
 

  
Plazo en días para próxima consulta
  
Numérico
  

  
Plazo en días para próxima consulta no confirmada (si aplica)
  

  
no
   
 

  
Referencia al alta
  
Texto
  

  
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior.
  

  
no
   
 

  
Indicaciones o Instrucciones de Enfermería
  
Texto
  

  
Educación o Instrucciones realizadas al momento del alta.
  

  
si
   
 

  
Cuidador principal
  
Texto
  

  
Identificación del cuidador principal
  

  
si
   
 

  
Vinculación con el usuario
  
Texto
  

  
Vinculación del cuidador con el usuario
  

  
si
   
 

  
Teléfono Cuidador
  
Numérico
  

  
Teléfono del cuidador principal
  

  
si
   
 

  
Información complementaria / observaciones
  
Texto
  

  
Valoración de factores o acontecimientos personales, familiares y/o del entorno que pueden influir negativamente en la situación de salud. Deberá incluirse toda la información relativa a la presencia de dispositivos (ej.: prótesis, drenajes, otros).
  

  
si
   


                                 ANEXO II

 CONTENIDO PARA LA INCORPORACION DE DOCUMENTOS CLÍNICOS EN EL REGISTRO DE
                                 EVENTOS

   El objetivo de esta norma es establecer el contenido para la incorporación de documentos clínicos en el registro de eventos de la Historia Clínica Electrónica Nacional. A continuación, se detalla cada dato con su correspondiente descripción:


 

  
Campo
  
Formato
  
Rango
  
Descripción
  
Obligatorio
   
 

  
Estado
  
Texto
  
Vigente o no vigente
  
El estado del documento clínico registrado. Toma los valores de vigente o no vigente.
  
Si
   
 

  
Cantidad de estudios
  
Numérico
  
Valores mayores o iguales a uno
  
Contiene la cantidad de estudios
o procedimientos de carácter diagnóstico o terapéutico que contiene el documento clínico referenciado en el registro.
  
No
   
 

  
Institución
  
OID
  
N/A
  
Institución en la cual se genera el acto asistencial
  
Si
   
 

  
Dependencia
  
Texto
  
N/A
  
Establecimiento de la institución donde se genera el acto asistencial.
  
No
   
 

  
Autor
  
Numérico
  

  
Autor del documento.
  
Si
   
 

  
Rol del autor
  
Texto
  
N/A
  
Rol específico del autor del documento.
  
No
   
 

  
Especialidad del autor
  
Texto
  
N/A
  
Especialidad del autor del documento.
  
No
   
 

  
Por orden de
  
OID
  
N/A
  
Institución que indicó realizar el acto asistencial.
  
No
   
 

  
Tipo de documento genérico
  
Codificado
  
LOINC
  
El código que especifica el tipo de documento a alto nivel.
  
Si
   
 

  
Nombre del
documento
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Código que especifica el tipo preciso de documento.
  
Si
   
 

  
Servicio
  
Codificado
  
SNOMED-CT
  
Código que especifica el servicio donde se realiza el acto asistencial.
  
Si
   
 

  
Nivel de
confidencialidad
  
Codificado
  
N (Normal),
R (restringido)
o V (muy restringido)
  
El código que especifica el nivel de confidencialidad del documento.
  
Si
   
 

  
Financiador
  
OID
  
N/A
  
Institución y/o persona que financia el acto asistencial.
  
No
   
 

  
Identificador del usuario
  
Código
alfanumérico
  

  
Identificador único del usuario/paciente relacionado al acto asistencial. Este dato es adjudicado en la plataforma HCEN
  
Si
   
 

  
Identificador del
documento
  
OID
  
N/A
  
Identificador único global asignado al documento.
  
Si
   
 

  
Número de orden
  
Numérico
  
Valores mayores o
iguales a uno
  
Número de orden de servicio que se generó al realizarse el acto
asistencial e identifica unívocamente al mismo.
  
Si
   
 

  
Fecha de creación
  
Fecha-hora
  
AAAAMMDDH HMMSS
  
Fecha de creación del documento.
  
Si
   
 

  
Identificador de la
aplicación
  
OID
  
N/A
  
Identificador de la aplicación que genera el documento.
  
Si
   
 

  
Identificador del repositorio
  
OID
  
N/A
  
Identificador único global del repositorio donde se almacena el documento.
  
Si
   
 

  
Inicio del servicio
  
Fecha-hora
  
AAAAMMDDH HMMSS
  
Fecha y hora de inicio del acto asistencial.
  
Si
   
 

  
Fin del
servicio
  
Fecha-hora
  
AAAAMMDDH HMMSS
  
Fecha y hora de fin del acto asistencial.
  
Si
   

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