Visto: la necesidad de regular la organización y funcionamiento de los
Registros Clínicos, así como las características que deben tener las
historias clínicas en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Considerando: I) Que la existencia de una historia clínica correcta y
completamente llenada y administrada es la forma existente de evaluar
sistemáticamente el nivel asistencial de la población afiliada y coadyuvar
al logro de una buena calidad asistencial;
II ) Que la documentación contenida en la historia clínica tiene valor
médico-legal y su realización es de responsabilidad de los técnicos
institucionales actuantes;
III) Que los registros clínicos proporcionan la base para la producción
de información estadística de primordial importancia para la planificación
de la actividad institucional y la toma de decisiones en la organización
de los servicios;
IV) Los informes de División Coordinación y Control y Dirección General
de la Salud.
Atento: a lo precedentemente expuesto y a lo dispuesto por los
artículos 5º y 11 de la ley 15.181 de 21 de agosto de 1981, los decretos
86/983, 90/983, 93/983 de 22 de marzo de 1983 y las Ordenanzas Nos. 30/983
de 8 de junio de 1983, 39/983 de 31 de agosto de 1983 y 48/983 de 5 de
diciembre de 1983,
El Ministro de Salud Pública
RESUELVE:
Serán funciones de esta Unidad la realización y supervisión de las
tareas de: Archivo Médico; Estadística Médica y de Utilización; Admisión
de pacientes. (*)
Será asimismo competencia de la unidad de Registros Médicos: Verificar
el completo llenado de las historias clínicas; realizar actividades que le
competan en el área de Auditoría Médica en volumen razonable y
significativo. (*)
La Unidad deberá informar periódicamente a la Dirección Técnico Médica
sobre las actividades señaladas en los numerales 2º y 3º de la presente
resolución.
Se entiende por Archivo Médico el servicio que se encarga de todas las
tareas que están en relación con el movimiento y clasificación de
historias clínicas así como de su archivo y custodia.
El Archivo Médico deberá ser centralizado o contar con medidas
sustitutivas con fines de centralización de información, en los casos en
que la atención ambulatoria y/o de internación no sean centralizadas.
Cuando la atención de consulta externa se realice en un local distinto
de aquel en el cuál se encuentra el Archivo Médico Central, se podrá
contar con un archivo en la citada área de policlínicas. Cuando la
atención ambulatoria sea totalmente descentralizada se deberán adoptar las
medidas necesarias para centralizar la información.
Si la atención de internación se realizase en Hospital contratado o en
más de un Hospital deberá tomarse las medidas necesarias tendientes a que
la información generada sea recibida en el Archivo Central de la
Institución de Asistencia Médica Colectiva al egreso del paciente.
El archivo se organizará de acuerdo a la metodología existente en la
materia a los fines del guardado de la documentación en forma ordenada y
accesible.
La Institución tomará las medidas de seguridad necesarias a los fines
de la custodia de las historias clínicas de los pacientes, tendientes a
mantener la confidencialidad de la información y la protección de la
misma.
El responsable de la Unidad determinará la realización de revisiones
periódicas del llenado de las historias clínicas con comunicación a los
técnicos actuantes en la asistencia si se comprobare deficiencias en el
llenado de la historia. De todo lo actuado se informará a la Dirección
Técnico Médica.
La Unidad normatizará los controles relativos al movimiento ordenado de
las historias clínicas y realizará informes cuantificados del trabajo en
forma periódica que serán comunicados a la Dirección Técnico Médica.
Se entiende por Estadística como sector de la Unidad de Registro
Clínicos, el servicio encargado de la recolección de información útil
relacionada con las acciones de salud de la institución en sus aspectos
cuantitativos y cualitativos y la elaboración del material estadístico, su
estudio e interpretación, con fines de administración, planificación,
investigación y evaluación.
La Estadística Médica se realizará de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades en vigencia; se elaborará índices apropiados
de diagnóstico, de operaciones, de causas de muerte, de médicos, y se
procesará la información a los fines de la Auditoría Médica en los
formularios correspondientes del Ministerio de Salud Pública, a los
efectos de la evaluación de la calidad de la atención médica.
La Estadística de utilización de servicios por parte de los afiliados
se realizará en los formularios del Sistema Nacional de Información sobre
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva -SINADI- (decreto 93/983, de
22 de marzo de 1983).
Se entiende por Admisión el servicio que se encarga de controlar y
regular el movimiento de pacientes en el ámbito institucional (ambulatorio
y hospitalario) ocupándose además de los trámites legales que
correspondan. La Institución procurará el mantenimiento de este servicio
durante las veinticuatro horas del día.
El Servicio de Admisión en el área hospitalaria realizará el registro
diario del movimiento de pacientes (ingresos, transferencias, egresos), el
registro de fallecidos, el censo diario y producirá los informes
correspondientes.
En caso de contar con servicios hospitalarios contratado o más de un
hospital la función de admisión se hará a través de mecanismos que
permitan a la Institución conocer el movimiento de sus pacientes, debiendo
establecerse las coordinaciones necesarias para la obtención de la
información.
El servicio de Admisión en el área ambulatoria otorgará las citas a
pacientes y realizará partes diarios de control de consulta externa. En el
caso que la atención ambulatoria de la Institución sea descentralizada se
realizarán asimismo los partes de control de consulta externa debiendo
remitirse los mismos periódicamente a la Unidad de Registro Médicos.
Toda Unidad de Registros Médicos deberá contar con una Jefatura y
personal con capacitación técnica acreditada para desempeño de las
funciones y actividades establecidas en los numerales 2º y 3º de la
presente resolución.
La planta física deberá ser específica de la Unidad y adecuarse a las
necesidades de la misma teniendo en cuenta el movimiento de historias
clínicas de pacientes de consulta externa e internación, así como el
cumplimiento de las medidas de seguridad para evitar su destrucción, de
condiciones adecuadas de luz y aire, de acuerdo a estándares existentes
en la materia.
Debido a que la documentación que se maneja tiene carácter confidencial
y valor médico-legal, la planta física deberá contar con la necesaria
seguridad a los fines de su custodia.
El correcto y completo llenado de la historia clínica es parte del acto
médico, siendo de responsabilidad del técnico actuante la realización de
la misma.
La historia clínica deberá incluir todos los datos registrados por
orden cronológico que abarquen la atención médica de internación y
consulta externa debiendo procurarse que sea única y centralizada.
La historia clínica deberá contener como mínimo la siguiente
documentación asistencial (ambulatoria y de internación) que se incluirá
según el tipo de paciente (médico, quirúrgico, odontológico, etc):
- Examen de ingreso a la Institución (si se hubiera realizado)
- Policlínica
- Controles periódicos preventivos
- Ficha odontológica
- Resumen de Alta
- Identificación, anamnesis y examen físico
- Evolución clínica
- Indicaciones médicas
- Descripción operatoria
- Hoja de anestesia
- Gráfico de signos vitales
- Hoja de asistencia en cuidados especiales (intensivo, intermedio, etc.)
- Recuperación post anestésica
- Exámenes complementarios (informe de todos los procedimientos
diagnósticos realizados)
- Hoja de asistencia en emergencia
- Toda otra documentación asistencias útil
- Cuando corresponda estos elementos seguirán los lineamientos
establecidos en los decretos del Poder Ejecutivo 468/982 y 470/982
ambos de 17 de diciembre de 1982.
La historia clínica deberá contener el informe de los estudios
radiológicos que se realicen. Las placas correspondientes a los estudios
radiológicos serán archivadas de acuerdo al criterio que establezca la
Institución.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva deberán en un plazo de
180 días contados a partir de la publicación de la presente Ordenanza en
el Diario Oficial, organizar la Unidad de Registros Médicos de acuerdo a
las disposiciones insertas en la presente resolución. (*)
Vencido el plazo dispuesto en el numeral anterior se exigirá evidencia
del cumplimiento de las disposiciones insertas en la presente resolución
para la determinación del nivel de desarrollo alcanzado por las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva de acuerdo a lo dispuesto en
el artículo 1º del decreto 89/983 de 22 de marzo de 1983.
Extiéndase la Ordenanza correspondiente y publíquese en el Diario
Oficial. Tome nota la Dirección General de la Salud, la Dirección General
de Secretaría y la Dirección de Coordinación y Control.