Visto: la necesidad de modificar las disposiciones reglamentarias
vigentes en materia de cobertura de atención médica que deben ofrecer las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Considerando: que el decreto 86/983 de fecha 22 de marzo de 1983 contiene
disposiciones que han dado lugar a problemas de interpretación, razón por
la que es procedente dictar normas que fijen con total claridad los
derechos de los afiliados así como el alcance de las prestaciones.
Atento: a lo dispuesto en el decreto-ley 15.181 de 21 de agosto de 1981 y
la ley 9.202 del 12 de enero de 1934,
El Presidente de la República
DECRETA:
La cobertura de Atención Médica, que obligatoriamente deben brindar
las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, comprende acciones de
prevención de enfermedad, de reparación y rehabilitación de la salud, con
los alcances y limitaciones que se establecen en los artículos
siguientes. (*)
Las acciones de prevención de enfermedad, deberán organizarse para:
a) Realizar las inmunizaciones que estén indicadas para cada afiliado.
b) Efectuar controles clínicos y para-clínicos, pre-natales, del niño
sano y del adulto, con las finalidades, características y frecuencia
que el Ministerio de Salud Pública determine.
c) Incorporar a los programas actividades concretas de educación para la
salud. (*)
Las acciones de recuperación de salud, realizadas de acuerdo con el
concepto de atención progresiva del paciente, deberá comprender:
a) Actos médicos y odontológicos necesarios. Los primeros podrán tener
lugar en el domicilio, consultorio o lugar de internación del paciente.
b) Internación semiprivada para tratamiento de afecciones que lo
requieran.
c) Técnicas para clínicas de diagnóstico.
d) Recursos terapéuticos, farmacológicos, quirúrgicos, radiantes o
físicos. (*)
Los afiliados tendrán derecho a los servicios de salud referidos en los
artículos anteriores dentro de los límites de los Departamentos en que la
institución está radicada, con exclusión de la atención a domicilio en
zonas rurales.
Asimismo tendrán derecho a la atención en situaciones de
emergencia, debidamente justificadas a criterio del Director Técnico de
la Institución, en todo el territorio nacional.
a) Los gastos que se devenguen por atención de emergencia fuera del
Departamento, serán de cargo de la Institución, con excepción de las
órdenes y tickets que correspondan, no pudiendo en ningún caso superar
los aranceles mutuales habituales.
b) También serán de cargo de la Institución, honorarios profesionales que
se generen por dicha asistencia, los que no podrán sobrepasar un máximo
de 4 veces, lo que marca el laudo en vigencia para el sector Asistencia
Médica Colectiva, excepto convenios en vigencia entre Instituciones, en
los cuales se regulen estos honorarios específicamente.
c) El derecho de cobro a que se refieren los incisos a) y b) del presente
artículo, sólo podrá ser ejercido, cuando la Institución de Asistencia
Médica Colectiva prestataria de la asistencia de emergencia, haya dado
aviso de la situación dentro de las 24 horas de iniciada dicha
asistencia, a la institución a la cual el paciente está afiliado.
Para la realización de las acciones mencionadas en el artículo 3, la
Institución dispondrá de los recursos humanos debidamente habilitados y/o
calificados, y de los equipos y plantas físicas adecuadas, autorizadas por
el Ministerio de Salud Pública y sujetos a su supervisión y control.
Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos deberán estar plenamente
justificados desde el punto de vista clínico y ser indicados
exclusivamente por Técnicos de la Institución, salvo situaciones de
emergencia médica debidamente justificadas.
Será competencia y responsabilidad del Director Técnico de la
Institución, procurar que la atención médica cumpla en el mayor grado
posible, con los requisitos tendientes a asegurar su mayor eficiencia,
humanidad, integralidad, accesibilidad, oportunidad y continuidad.
Los servicios, actos médicos, paramédicos, tratamientos o entidades
nosológicas que se enuncian a continuación, están específicamente
excluidos de las prestaciones cubiertas por el pago de la cuota mensual:
a) Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y demás afecciones
reguladas por las leyes 10.004 de 28 de febrero de 1941; 12.949 de 23 de
noviembre de 1961 y 13.705 de 22 de noviembre de 1968.
b) Lesiones producidas por conductas que configuren violación de la ley
penal, imputables al afiliado.
c) Acciones y/o procedimientos con finalidad estética, cuando no esté
comprometido el mantenimiento o recuperación de una función.
d) Aparatos ortésicos y protésicos. Se entiende que las endoprótesis y
los aparatos de yeso no están comprendidos en la exclusión.
e) Internación psiquiátrica mayor de 30 días por año calendario.
f) Psicoanálisis, psicopedagogía y similares técnicas de terapia
psiquiátrica.
g) Tratamientos que requieren intervención de prótesis dentales, prótesis
dentales parciales y completas, ortodoncia, ortopedia y endodoncia con
complicaciones.
h) Técnicas de rehabilitación que no reporten real beneficio al paciente,
en afecciones físicas crónicas o secuelas definitivas.
En todos los casos, para estas técnicas de rehabilitación se fija un
plazo máximo de aplicación de 6 meses. Más allá del cual deberá ser el
Director Técnico de la Institución quien decide si corresponde o no su
prolongación, con el asesoramiento correspondiente.
i) Servicios asistenciales cubiertos bajo régimen del decreto-ley 14.897
del 23 de marzo de 1979. (*)
Quedan asimismo específicamente excluidas de las prestaciones
cubiertas por el pago de la cuota mensual, aquellas técnicas y
procedimientos diagnósticos y terapéuticos que posean algunas de las
siguientes características:
... de eficacia no comprobada y en etapa experimental.
... no incorporadas a la práctica médica habitual en el país.
Será competencia del Director General de la Salud del Ministerio de Salud
Pública, mediante resolución fundada y con el debido asesoramiento:
a) Identificar estas técnicas diagnóstico y terapéuticas, integrando el
listado correspondiente, de oficio o a pedido de las propias
Instituciones.
b) Revisar semestralmente dicho listado con el objeto de identificar
aquellas técnicas que hayan dejado de pertenecer a las categorías
establecidas en el mismo, incorporándolas al área de responsabilidad
asistencial de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva cubierta
por el aporte mensual, el que deberá ser ajustado en la forma que
corresponda.
Los afiliados de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
asegurarán su derecho a la cobertura de atención médica referida en el
presente decreto, mediante el pre pago de cuotas mensuales.
La prestación de los servicios correspondientes no generarán derecho a
cobro alguno por parte de la Institución, con excepción de los tickets,
órdenes y sobrecuotas específicamente autorizadas por las normas en
vigencia.
En toda lesión consecuencia de accidentes de tránsito la Institución
tendrá derecho a repetir de acuerdo con las normas generales en materia de
derecho civil, ante el causante o su asegurador, por los gastos
resultantes de la atención del afiliado, liquidados de acuerdo a los
costos mutuales.
La asistencia médica de emergencia de los afiliados en las situaciones
previstas en el artículo 9, así como las de los no afiliados, en todos los
casos, deberá ser proporcionada por la Institución mientras exista riesgo
inminente de vida o de pérdida de una función. Dicha asistencia no está
cubierta por el aporte mensual que efectúan los afiliados, debiendo los
gastos resultantes ser liquidados de acuerdo a los costos mutuales.
Deróganse los decretos del Poder Ejecutivo: 86/983; 161/983 y 30/984.
Quedan sin efecto las Ordenanzas del Ministerio de Salud Pública 19/983;
23/983; 34/983; 40/983; 1/984 y 4/984.