Decreto 457/988
Se establece que todo habitante de la República tiene el derecho a afiliarse a la Institución de Asistencia Médica Colectiva (I.A.M.C.) que desee.
Ministerio de Salud Pública.
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
Montevideo, 12 de julio de 1988.
Visto: la necesidad de introducir modificaciones al régimen vigente en
materia de afiliaciones a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Considerando: I) Que las actuales reglamentaciones establecen normas
en lo referente a las condiciones de ingreso y a las formas de adquirir
derechos a la totalidad de las prestaciones por parte de nuevos
afiliados, que deben ser revisadas en función de los principios generales
que rigen toda forma de seguro privado, de atención médica, constituyendo
las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, formas de seguro
prepago mensual;
II) Que siendo las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva,
entidades de carácter privado, las disposiciones sobre normatización,
supervisión y control que respecto de ellas se dicten, deben ser
compatibles con las normas legales estatutarias que rigen su creación y
existencia como sujetos de derecho;
III) Que sin perjuicio de las reformas de fondo a hacer en la
estructura del actual sistema de prestaciones en salud, es imprescindible
mejorar su situación.
Atento: a lo preceptuado en la ley 9.202 de 12 de enero de 1934 y en
el decreto ley 15.181 de 21 de agosto de 1981,
El Presidente de la República
DECRETA:
Capítulo I
DE LOS AFILIADOS
Los afiliados de las I.A.M.C. gozarán de los derechos asistenciales de
conformidad con lo dispuesto en las normas que establece la cobertura
asistencial que deben brindar las Instituciones y con las pautas técnicas
que establezca el Ministerio de Salud Pública.
Las personas pueden incorporarse a una I.A.M.C., o cambiar de una a
otra, en forma individual, dentro de un grupo familiar o a través de
regímenes colectivos privados, en la forma y condiciones establecidas por
las disposiciones vigentes y por las que fija el presente decreto.
Las I.A.M.C. ante una solicitud de afiliación, dispondrán de hasta
noventa días de plazo para realizar la incorporación correspondiente, con
las limitaciones que puedan surgir del examen médico previo (capítulo III
de este decreto). Pasado ese lapso los solicitantes de afiliación se
incorporarán con todos los derechos asistenciales.
Para hacer uso de los derechos asistenciales, el afiliado deberá
acreditar estar al día con el pago de la cuota social.
Capítulo II
DEL EXAMEN MEDICO PREVIO
Las I.A.M.C. no podrán realizar afiliaciones, sin cumplir el requisito
del examen médico previo, excepto en casos de afiliaciones colectivas,
en que podrá no ser efectuado dicho examen.
El examen médico previo deberá ser realizado dentro de los veinte días
siguientes a la presentación de la solicitud, excepto en el caso de
afiliaciones colectivas en que se haya decidido realizar el examen médico
previo, pudiendo entonces ampliarse el plazo.
El costo del examen será de cargo del solicitante, si la institución
desea cobrarlo. Su valor no podrá superar en ningún caso el equivalente a
dos cuotas mutuales de afiliación, suma que podrá ser paga en diez
mensualidades iguales y consecutivas.
La Dirección Técnica de cada I.A.M.C., determinará las condiciones
generales del examen previo, dando cuenta al Ministerio de Salud Pública.
Dicho examen médico previo de ingreso deberá constar como mínimo de:
a) Examen por Médico General o Pediatra;
b) Examen quirúrgico;
c) Exámenes de laboratorio.
El solicitante deberá presentar una declaración con todos los datos
personales y familiares que se le solicitaren, relativo a su estado de
salud.
Toda declaración falsa u omisa que suponga la ocultación de
afecciones pre-existentes, debidamente comprobada, supondrá la pérdida automática de la afiliación.
El examen médico previo deberá documentar la existencia o no de
afecciones que requieran asistencia de cualquier tipo.
Capítulo III
DE LOS DERECHOS ASISTENCIALES
En el caso que el solicitante de afiliación individual no presente
ninguna afección, se incorporará a la I.A.M.C., con la totalidad de los
derechos asistenciales.
En el caso que el solicitante padezca alguna afección que requiera
asistencia de cualquier tipo, gozará desde el momento de su
incorporación, del derecho al tratamiento de urgencia médica o
quirúrgica.
En cuanto a la patología quirúrgica general o especializada, que se
encuentre en el examen de ingreso y sus complicaciones, las I.A.M.C.
podrán establecer exclusiones asistenciales.
En relación con la edad del afiliado al momento del ingreso, o con la
patología médica que presente en el examen de admisión, la I.A.M.C. podrá
establecer limitaciones totales o parciales en cuanto a los derechos a
los medicamentos, en atención ambulatoria.
Los resultados del examen médico previo, así como la limitación de
derechos que resultare del mismo, deberán ser notificados por escrito al
interesado.
El solicitante podrá recurrir con fundamentos debidamente documentados
y avalados por profesional competente, ante la I.A.M.C., la existencia de
la afección previa, dentro de los diez días hábiles siguientes a su
notificación. La dirección Técnica de la Institución correspondiente,
resolverá. En última instancia podrá recurrir al Ministerio de Salud
Pública.
El solicitante de afiliación deberá expresar por escrito su aceptación
de los resultados del examen médico previo antes que la I.A.M.C. tenga
derecho al cobro de las cuotas mensuales.
El cobro de la cuota mensual de afiliación por parte de la I.A.M.C.
sin la aceptación dispuesta en el artículo anterior, determinará la
incorporación automática del solicitante, con la totalidad de derechos,
desde el primer día.
Las I.A.M.C., podrán otorgar beneficios, condonar limitaciones, o
revocar exclusiones, en caso de afiliaciones de grupos familiares. En
todos estos casos, cada uno de los integrantes de ese grupo familiar
deberá permanecer como afiliado un mínimo de 360 días.
Capítulo IV
DE LA AFILIACION DE LA EMBARAZADA
Y EL RECIEN NACIDO
Si el examen médico previo de admisión estableciese que la solicitante
de afiliación se encuentra en estado de gravidez, gozará desde el momento
de su incorporación de todos los derechos asistenciales, excepto aquellas
exclusiones que podrían derivarse de otra patología encontrada en el
examen (ver Capítulo III), y no relacionada con su embarazo.
En el caso del artículo anterior con respecto al embarazo y su
patología deberá abonar para tener derecho al control periódico de su
gestación consultas, exámenes, etc., que al respecto sean necesarios, una
sobre cuota de un 50 % de su cuota social durante 6 meses, a partir del
mes en que se determine su gravidez.
Las afiliadas que no tengan a la fecha de parto una antigüedad
superior a los 300 días en la I.A.M.C., no tendrán derecho a atención del
parto, puerperio y sus complicaciones y a la internación correspondiente.
La I.A.M.C. estará obligada a brindar esa atención e internación a
costos mutuales.
Se establece con carácter general la obligación de las I.A.M.C. de
ofrecer a las embarazadas, antes de la 27a. semana el régimen de afiliación prenatal.
Deberá constar por escrito la aceptación o no del régimen de la afiliación prenatal, por la embarazada.
A partir del momento del nacimiento, el recién nacido quedará afiliado
a la I.A.M.C., debiendo abonar puntualmente, su cuota correspondiente, a
partir del día 1º del mes siguiente al parto.
Los recién nacidos afiliados a este régimen gozarán de todos los
derechos asistenciales.
No serán posibles de ninguna exclusión.
No podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la Institución,
excepto fehaciente incumplimiento de pago.
La afiliación prenatal da derecho al recién nacido a recibir toda la
atención en salud que necesite, incluida atención inmediata y la
reanimación del recién nacido cuando fuere necesario.
La atención del parto, en los casos que corresponda, y del recién
nacido a que da derecho la afiliación prenatal, se brindará aún en
aquellos casos en que el parto se produzca en forma intempestiva fuera de
la propia Institución o de los servicios contratados por la misma, como
consecuencia de una evolución clínica no programada o prevista por la
madre, lo que deberá ser avalado por la Dirección Técnica de la
Institución.
El cobro de la suma a que se refiere el artículo 29 de este decreto se
podrá gestionar a partir del diagnóstico de embarazo.
En caso de interrupción del embarazo con muerte del producto de la
gestación, la Institución deberá devolver el monto ya recibido por este
concepto.
Las I.A.M.C. deberán prestar atención post natal a los recién nacidos
no amparados por el régimen de afiliación prenatal. En estos casos los
familiares son responsables del pago de los servicios prestados, a
arancel mutual.
El derecho a la afiliación prenatal se generará siempre que la madre
sea afiliada a la I.A.M.C.
Capítulo V
DE LA TRANSFERENCIA DE AFILIADOS
DE UNA A OTRA INSTITUCION
La I.A.M.C. a la cual se incorpora un afiliado procedente de otra
Institución, podrá solicitar a la Dirección Técnica de esa otra
Institución de procedencia, la historia clínica y la documentación
relativa al afiliado, lo que deberá ser enviado, en caso de solicitarla,
en un plazo máximo de 20 días a partir de la fecha de recibido el pedido.
En caso de no cumplimiento de lo solicitado, el afiliado podrá recurrir
ante el Ministerio de Salud Pública al respecto.
El afiliado que se transfiere por decisión propia deberá someterse a
examen médico de admisión en la I.A.M.C. que lo recibe, si ésta lo exige.
Capítulo VI
DE LAS EXPULSIONES Y REAFILIACIONES
Cuando la persona que solicita reafiliación a una I.A.M.C. por
cualquier régimen, haya sido dada de baja del padrón de afiliados de la
misma por morosidad, la Institución podrá exigirle la firma de un
convenio de pago por la deuda generada.
Cuando la persona que solicita reafiliación hubiera sido dada de baja
del padrón social por mala conducta, faltas a la moral o contravenir el
reglamento interno de asistencia, la I.A.M.C. podrá rechazar dicha
solicitud, documentando ese rechazo.
En todos los casos de expulsión de un afiliado por estos u otros
motivos, dicha expulsión deberá ser documentada y comunicada al
Ministerio de Salud Pública. En dicho Ministerio el afiliado tendrá oportunidad de expresar sus descargos.
El Ministerio de Salud Pública se expedirá en un plazo máximo de
noventa días. De no hacerlo se tendrá la expulsión por confirmada.
Cuando la persona que solicitare reafiliación hubiera sido desafiliada
por declaración falsa u omisa en el examen médico de ingreso, la I.A.M.C.
podrá rechazar la solicitud.
Capítulo VII
DE LAS INCORPORACIONES DE AFILIADOS EN
LOS CASOS DE CLAUSURA DE INSTITUCIONES
En caso de clausura de una I.A.M.C. no se requerirá para la incorporación de afiliados a otras Instituciones, examen médico previo,
ni podrá exigirse de ellos pago extraordinario por ningún concepto.
En el caso de clausura de una I.A.M.C. los afiliados podrán incorporarse a otra Institución (con las condicionantes establecidas en
el artículo 6° del decreto 855/986 de 18 de diciembre de 1986), haciendo uso de su libre elección, exibiendo para avalar sus derechos, recibo de
la Institución que cierra.
Los afiliados abonarán la cuota que corresponde a la I.A.M.C., a la
que se incorporan, ingresando con los derechos asistenciales que tenían
en la Institución de procedencia.
Capítulo VIII
DE LAS AFILIACIONES POR REGIMENES DE
SEGURIDAD SOCIAL
En el caso de afiliaciones producidas a través de organismos de la
Seguridad Social, públicos o privados la misma se realizará sin examen
médico previo de admisión ni limitaciones por razones de edad.
Tampoco serán exigibles dichos requisitos en caso de cambio de una
I.A.M.C. a otra.
Los beneficiarios que se incorporen de acuerdo con lo establecido en
el artículo anterior gozarán desde su afiliación de la totalidad de los
derechos asistenciales, incluida la atención del embarazo, parto y
puerperio, y no podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la
Institución cuando pierdan el carácter de tales, ya sea en forma
transitoria o definitiva.
Los empleados y obreros incluidos en los Seguros Sociales por
Enfermedad estarán obligados a optar por una de las I.A.M.C. contratadas
por el Banco de Previsión Social en un plazo de 10 (diez) días hábiles a
partir de la fecha de ingreso o reingreso a la actividad, salvo que ya se
encuentren amparados a otros regímenes públicos o privados que aseguren
la cobertura asistencial en un nivel no inferior al que tendrían derecho por el Seguro de Enfermedad administrado por el Banco de Previsión
Social.
De no hacerlo, podrán ser considerados incursos en la causal de
pérdida de sus derechos al subsidio por enfermedad establecida en el numeral 1º del artículo 31 del decreto ley 14.407 de 22 de julio de 1975.
Además, se considerará requisito necesario para gestionar el beneficio
de Asignación Familiar servido por el Banco de Previsión Social, la
presentación de documentación fehaciente que acredite la afiliación del
trabajador a una I.A.M.C. o a otra entidad que asegure similar nivel de
cobertura.
Por la afiliación prenatal el Banco de Previsión Social abonará el
equivalente a tres cuotas, las que otorgarán todos los derechos
asistenciales al recién nacido durante los tres primeros meses de vida.
Las I.A.M.C. no podrán vencido este período desafiliar por decisión
unilateral a los recién nacidos siempre que se cumpla con el pago puntual
de las cuotas correspondientes.
Capítulo IX
DISPOSICIONES GENERALES
El presente decreto entrará en vigencia a los 30 días de su
publicación en el "Diario Oficial", excepto el artículo 5º que entra en
vigencia a los 180 días.
Deróganse los decretos del Poder Ejecutivo 90/983 de 22 de marzo de
1983, 399/984 de 21 de setiembre de 1984 y 439/983 de 23 de noviembre de
1983 y déjanse sin efecto las Ordenanzas del Ministerio de Salud
Pública: 15/983, 25/983, 47/983, 46/983 y 39/984.