Visto: la necesidad de introducir modificaciones al régimen vigente en
materia de afiliaciones a las Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva.
Considerando: I) Que las actuales reglamentaciones establecen normas en
lo referente a las condiciones de ingreso y a las formas de adquirir
derechos a la totalidad de las prestaciones por parte de nuevos
afiliados, que deben ser revisadas en función de los principios generales
que rigen toda forma de seguro privado de atención médica, constituyendo
las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, formas de seguro
prepago mensual;
II) Que siendo las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva,
entidades de carácter privado, las disposiciones sobre normatización,
supervisión y control que respecto de ellas se dicten, deben ser
compatibles con las normas legales y estatutarias que rigen su creación y
existencia como sujetos de derechos;
III) Que sin perjuicio de las reformas de fondo a hacer en la estructura
del actual sistema de prestaciones en salud, es imprescindible mejorar su
situación.
Atento: a lo preceptuado por el decreto-ley 15.181 de 21 de agosto de
1981 y ley 9.202 de 12 de enero de 1934,
El Presidente de la República
DECRETA:
Los afiliados de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
gozarán de los derechos asistenciales de conformidad con lo dispuesto en
las normas que establecen la cobertura asistencial que deben brindar
Instituciones y con las pautas técnicas que establezca el Ministerio de
Salud Pública.
Las personas pueden incorporarse a una Institución de Asistencia Médica
Colectiva, o cambiar de una a otra, en forma individual, dentro de un
grupo familiar o a través de regímenes de seguridad social, públicos o
privados, en la forma y condiciones establecidas por las disposiciones
vigentes y por las que fija el presente decreto.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, ante una solicitud de
afiliación, dispondrán de hasta 90 días de plazo para realizar la
incorporación correspondiente, con las limitaciones que puedan surgir del
examen médico previo (Capítulo III de este decreto).
Pasado ese lapso los solicitantes de afiliación se incorporarán con todos
los derechos asistenciales.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, podrán establecer
límite de edad para el ingreso a la Institución, a partir de 180 días de
la publicación del presente decreto, hasta tanto cambien las
circunstancias, con el futuro Sistema Nacional de Salud. (*)
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no podrán realizar
afiliaciones, sin cumplir el requisito del examen médico previo, excepto
en casos de afiliaciones colectivas, en que podrá no ser efectuado dicho
examen.
El examen médico previo deberá ser realizado dentro de los veinte días
siguientes a la presentación de la solicitud, excepto en el caso de
afiliaciones colectivas en que se haya decidido realizar el examen médico
previo, pudiendo entonces ampliarse el plazo.
El costo del examen será de cargo del solicitante, si la Institución
desea cobrarlo. Su valor no podrá superar, en ningún caso el equivalente a
dos cuotas mutuales de afiliación, suma que podrá ser paga en diez
mensualidades iguales y consecutivas.
La Dirección Técnica de cada Institución de Asistencia Médica Colectiva
determinará las condiciones generales del examen previo, dando cuenta al
Ministerio de Salud Pública. Dicho examen médico previo de ingreso deberá
constar como mínimo de:
a) Examen por Médico General o Pediatra
b) Examen quirúrgico
c) Exámenes de laboratorio
El solicitante deberá presentar una declaración con todos los datos
personales y familiares que se le solicitaren, relativo a su estado de
salud.
Toda declaración falsa u omisa que suponga la ocultación de afecciones
pre-existentes, debidamente comprobada, supondrá la pérdida automática de
la afiliación.
En el caso que el solicitante de afiliación individual no presente
ninguna afección, se incorporará a la Institución de Asistencia Médica
Colectiva con la totalidad de los derechos asistenciales.
En el caso que el solicitante padezca alguna afección que requiera
asistencia de cualquier tipo, gozará desde el momento de su incorporación,
del derecho al tratamiento de urgencia médica o quirúrgica.
En cuanto a la patología quirúrgica general o especializada, que se
encuentre en el examen de ingreso, y sus complicaciones, las Instituciones
de Asistencia Médica Colectiva, podrán establecer exclusiones
asistenciales.
En relación con la edad del afiliado al momento del ingreso, o con la
patología médica que presente en el examen de admisión, la Institución de
Asistencia Médica Colectiva podrá establecer limitaciones totales o
parciales en cuanto a los derechos a los medicamentos, en atención
ambulatoria. (*)
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no podrán establecer
limitaciones en cuanto a medicamentos del paciente internado, en relación
con lo establecido en el artículo 17.
Los resultados del examen médico previo, así como la limitación de
derechos que resultare del mismo, deberán ser notificados por escrito al
interesado.
El solicitante podrá recurrir con fundamentos debidamente documentados
y avalados por profesional competente, ante la Institución de Asistencia
Médica Colectiva, la existencia de la afección previa, dentro de los diez
días hábiles siguientes a su notificación. La Dirección Técnica de la
Institución correspondiente resolverá. En caso de no ser modificado el
resultado del examen médico previo recurrido, los antecedentes podrán
elevarse al Ministerio de Salud Pública.
El solicitante de afiliación deberá expresar por escrito su aceptación
de los resultados del examen médico previo antes que la Institución de
Asistencia Médica Colectiva tenga derecho al cobro de las cuotas
mensuales. (*)
El cobro de la cuota mensual de afiliación por parte de la Institución
de Asistencia Médica Colectiva sin la aceptación dispuesta en el artículo
anterior, determinará la incorporación automática del solicitante, con la
totalidad de derechos, desde el primer día.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, podrán otorgar
beneficios, condonar limitaciones, o revocar exclusiones, en caso de
afiliaciones de grupos familiares.
En todos estos casos, cada uno de los integrantes de ese grupo familiar
deberá permanecer como afiliado un mínimo de 360 días.
Si el examen médico previo de admisión estableciese que la solicitante
de afiliación se encuentra en estado de gravidez, gozará desde el momento
de su incorporación de todos los derechos asistenciales, excepto aquellas
exclusiones que podrían derivarse de otra patología encontrada en el
examen (Ver Capítulo III), y no relacionada con su embarazo. (*)
En el caso del artículo anterior con respecto al embarazo y su
patología deberá abonar para tener derecho al control periódico de su
gestación consultas, exámenes, etc., que al respecto sean necesarios, una
sobre cuota de un 50% de su cuota social durante 6 meses, a partir del
mes en que se determine su gravidez.
Las afiliadas que no tengan a la fecha de parto una antigüedad superior
a los 300 días en la Institución de Asistencia Médica Colectiva, no
tendrán derecho a atención del parto, puerperio y sus complicaciones, y a
la internación correspondiente. La Institución de Asistencia Médica
Colectiva estará obligada a brindar esa atención e internación a costos
mutuales.
Se establece con carácter general la obligación de las Instituciones de
Asistencia Médica Colectiva de ofrecer a las embarazadas, antes de las 27ª
semanas el régimen de afiliación pre natal. Deberá constar por escrito la
aceptación o no del régimen de la afiliación pre-natal por parte de la
embarazada.
A partir del momento del nacimiento, el recién nacido quedará afiliado a
la Institución de Asistencia Médica Colectiva, debiendo abonar
puntualmente, su cuota correspondiente, a partir del día 1º del mes
siguiente al parto.
Los recién nacidos afiliados a este régimen gozarán de todos los
derechos asistenciales. No serán pasibles de ninguna exclusión.
No podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la Institución,
excepto fehaciente incumplimiento del pago.
La afiliación pre-natal da derecho al recién nacido a recibir toda la
atención en salud que necesite, incluida atención inmediata y la
reanimación del recién nacido cuando fuere necesario.
La mencionada cobertura se efectuará cuando el parto se realice
tanto en dependencias propias como en contratadas por la Institución de
Asistencia Médica Colectiva.
La atención del parto, en los casos que corresponda, y del recién nacido
a que da derecho la afiliación pre-natal, se brindará aún en aquellos
casos en que el parto se produzca en forma intempestiva fuera de la propia
Institución o de los servicios contratados por la misma, como consecuencia
de una evolución clínica no programada o prevista por la madre, lo que
deberá ser avalado por la Dirección Técnica de la Institución.
El cobro de la suma a que se refiere el artículo 29 de este decreto se
podrá gestionar a partir del diagnóstico de embarazo. En caso de
interrupción del embarazo con muerte del producto de la gestación la
Institución deberá devolver el monto ya recibido por este concepto.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva deberán prestar
atención post natal a los recién nacidos no amparados por el régimen de
afiliación pre natal.
En estos casos los familiares son responsables del pago de los servicios
prestados, a arancel mutual.
La Institución de Asistencia Médica Colectiva a la cual se incorpora
un afiliado procedente de otra Institución, podrá solicitar a la Dirección
Técnica de esa otra Institución de procedencia la historia clínica y la
documentación relativa al afiliado, lo que deberá ser enviado, en caso de
solicitarla, en un plazo máximo de 20 días a partir de la fecha de
recibido el pedido. En caso de no cumplimiento de lo solicitado, el
afiliado podrá recurrir ante el Ministerio de Salud Pública al
respecto.
El afiliado que se transfiere por decisión propia deberá someterse a
examen médico de admisión en la Institución de Asistencia Médica Colectiva
que lo recibe, si ésta lo exige.
Cuando la persona que solicita reafiliación a una Institución de
Asistencia Médica Colectiva por cualquier régimen, haya sido dada de baja
del padrón de afiliados de la misma por morosidad, la Institución podrá
exigirle la firma de un convenio de pago por la deuda generada.
Cuando la persona que solicita reafiliación hubiera sido dada de baja
del padrón social por mala conducta, faltas a la moral o contravenir el
reglamento interno de asistencia, la Institución de Asistencia Médica
Colectiva podrá rechazar dicha solicitud, documentando ese rechazo.
En todos los casos de expulsión de un afiliado por estos u otros
motivos, dicha expulsión deberá ser documentada y comunicada al Ministerio
de Salud Pública. En dicho Ministerio el afiliado tendrá oportunidad de
expresar sus descargos. El Ministerio de Salud Pública se expedirá en un
plazo máximo de 90 días. De no hacerlo se tendrá la expulsión por
confirmada.
Cuando la persona que solicitare reafiliación hubiera sido desafiliada
por declaración falsa u omisa en el examen médico de ingreso, la
Institución de Asistencia Médica Colectiva podrá rechazar la
solicitud.
En caso de clausura de una Institución de Asistencia Médica Colectiva,
no se requerirá para la incorporación de afiliados a otras Instituciones,
examen médico previo, ni podrá exigirse de ellos pago extraordinario por
ningún concepto.
En el caso de clausura de una Institución de Asistencia Médica
Colectiva, los afiliados podrán incorporarse a otra Institución, haciendo
uso de su libre elección, exhibiendo para avalar sus derechos, recibo de
la Institución que cierra.
Los afiliados abonarán la cuota que corresponde a la Institución de
Asistencia Médica Colectiva a la que se incorporan, ingresando con los
derechos asistenciales que tenían en la Institución de procedencia.
El presente decreto entrará en vigencia a los 30 días de su publicación
en el Diario Oficial, excepto el artículo 5 que entra en vigencia a los
180 días.
Deróganse los decretos del Poder Ejecutivo 90/983 de 22 de marzo de
1983, 439/983 de 23 de noviembre de 1983 y 399/984 de 21 de setiembre de
1984 y quedan sin efecto las Ordenanzas del Ministerio de Salud Pública
números 25/983 de 6 de junio de 1983 y 47/983 de 5 de diciembre de
1983.