Decreto 90/983
Se reglamenta la ley 15.181 sobre adquisición de derechos asistenciales por personas que se incorporan a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Ministerio de Salud Pública.
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
Montevideo, 22 de marzo de 1983.
Visto: la necesidad de reglamentar lo dispuesto en la ley 15.181 de 21
de agosto de 1981 en lo referente a la adquisición de derechos
asistenciales por parte de las personas que se incoporan a las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Resultando: I) Que la referida Ley dispone que el Estado establecerá
una cobertura de atención médica para todos los habitantes de la
República como esencial componente de la Seguridad Social a través de
organismos públicos y privados;
II) Que el artículo 7º de esta Ley establece que los derechos y
obligaciones de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y de
los asociados, afiliados o usuarios, serán determinados por la
reglamentación de la misma.
Considerando: I) Que se hace necesario reglamentar el derecho de
cualquier habitante de la República a incorporarse a una Institución de
Asistencia Médica Colectiva estableciendo asimismo en forma precisa los
distintos regímenes de ingreso o incorporación de asociados, afiliados o
usuarios de dichas Instituciones;
II) Que debe quedar claramente establecida la situación de las
personas que se incorporan con afecciones previas, de las embarazadas y
del niño recién nacido;
III) Que deben crearse elementos que permitan la planificación por
parte de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva en lo relativo
a su capacidad de absorción de afiliados, lo que permitirá en definitiva,
al Ministerio de Salud Pública, conocer periódicamente la potencialidad
de prestación de servicios por parte del Subsector.
Atento: a lo dispuesto por la ley 15.181 de 21 de agosto de 1981 y a
las potestades otorgadas al Ministerio de Salud Pública por la Ley 9.202
de 12 de enero de 1934,
El Presidente de la República
DECRETA:
CAPITULO I
De los asociados, afiliados o usuarios
Los asociados, afiliados o usuarios de las Instituciones de Asistencia
Médica Colectiva -en adelante afiliados- gozarán de todos los derechos asistenciales, sin limitación de naturaleza alguna, de conformidad con lo
establecido en el decreto del día de la fecha que establece la cobertura asistencial que deben brindar dichas Instituciones (decreto del Poder Ejecutivo 86/983) y con las pautas técnicas que establezca el Ministerio
de Salud Pública.
A partir de la fecha de vigencia del presente decreto queda sin efecto
cualquier tipo de limitación en los derechos asistenciales de los afiliados que tengan más de un año de antigüedad en la Institución de Asistencia Médica Colectiva. Los afiliados que a la misma fecha tengan un
tiempo de afiliación menor de un año irán incorporando la totalidad de
los derechos, por períodos mensuales, al cumplir el año de antigüedad.
Toda persona tiene el derecho de incorporarse a una Institución de Asistencia Médica Colectiva en forma individual, dentro de un grupo familiar o a través de regímenes de seguridad social, públicos o
privados, en la forma y condiciones establecidas por las leyes vigentes y
por las que fija el presente decreto.
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva no podrán rechazar ninguna solicitud de afiliación mientras se encuentren en régimen de padrón abierto, disponiendo de hasta 90 días para realizar la incorporación correspondiente.
A partir de su incorporación a los registros, el solicitante tendrá derecho a todos los servicios asistenciales, salvo las limitaciones establecidas en el Capítulo III de este decreto.
Para hacer uso de los derechos asistenciales el afiliado deberá acreditar estar al día con el pago de la cuota social.
CAPITULO II
Del examen médico previo
El costo del examen será de cargo del solicitante y su valor no podrá
superar -en ningún caso- el equivalente a dos cuotas mensuales de
afiliación, suma que podrá ser paga en diez (10) mensualidades iguales y
consecutivas.
La Dirección Técnica de cada Institución de Asistencia Medica
Colectiva determinará las condiciones generales del examen previo dando
cuenta al Ministerio de Salud Pública.
El solicitante deberá presentar una declaración aportando todos los datos personales y familiares que se le solicitaren relativos a su estado
de salud.
Toda Declaración falsa u omisa que suponga la ocultación de afecciones
pre-existentes, debidamente comprobada supondrá la pérdida automática de
la afiliación.
El examan médico previo deberá determinar la existencia o no de afecciones que requieran asistencia de cualquier tipo. En caso de existencia de afecciones, deberá establecerse si la(s) misma(s) son de
tratamiento preferentemente médico o preferentemente quirúrgico, a los
efectos de lo establecido en el capítulo siguiente.
CAPITULO III
De la adquisición de los derechos asistenciales
En el caso que el solicitante de afiliación individual no presente ninguna afección que requiera tratamiento de cualquier tipo en el momento
del examen médico previo de admisión, se incorporará a la Institución de
Asistencia Médica Colectiva con la totalidad de los derechos
asistenciales.
En el caso que el solicitante padezca alguna afección que requiera asistencia de cualquier tipo gozará, desde el momento de su
incorporación, del derecho a la atención de urgencia médica o quirúrgica.
En el caso del artículo anterior, el solicitante adquirirá los demás derechos asistenciales dentro de los siguientes plazos:
a) Si la afección previa detectadda es de tratamiento preferentemente
quirúrgico, gozará de todos los derechos a los 12 meses de incorporado a
la Institución.
b) Si la afección previa detectada es de tratamiento preferentemente
médico, gozará de todos los derechos a los 24 meses de incorporado a la
Institución.
Durante el período de limitación de derechos a que se refiere el artículo anterior, el afiliado individual tiene derecho a que se le presten los servicios asistenciales pagando los mismos al arancel fijado por el Ministerio de Salud Pública
El solicitante podrá recurrir con fundamentos debidamente documentados
y avalados por profesional competente ante la Institución de Asistencia
Médica Colectiva, la determinación de la afección previa dentro de los
diez días hábiles siguientes a su notificación.
En caso de no ser modificado el resultado del examen médico previo recurrido, los antecedentes podrán elevarse al Ministerio de Salud
Pública que resolverá en definitiva.
El solicitante de afiliación deberá expresar por escrito su aceptación
de los resultados del examen médico previo antes que la Institución de Asistencia Médica Colectiva tenga derecho al cobro de las cuotas mensuales.
El cobro de la cuota mensual de afiliación por parte de la Institución
de Asistencia Médica Colectiva sin la aceptación dispuesta en el artículo
anterior, determinará la incorporación automática del solicitante con la
totalidad de derechos desde el primer día.
CAPITULO IV
De las afiliaciones familiares
Las incorporaciones a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva en régimen de afiliación familiar se ajustarán a las disposiciones que siguen sin perjuicio de la aplicación de los artículos anteriores en lo que corresponda.
Se entiende por régimen de afiliación familiar la incorporación de un núcleo familiar, el que podrá estar constituido por una de las dos formas siguientes:
a) Más de tres personas integradas por el solicitante, su cónyuge y
sus parientes hasta segundo grado, legítimos o naturales, por
consanguinidad o afinidad, de los cuales por lo menos la mitad deberán
ser menores de veintiún años;
b) Padre, madre o ambos y por lo menos, un hijo menor de veintiún
años.
La Institución de Asistencia Médica Colectiva podrá solicitar a los interesados la documentación que acredite las condiciones de parentesco referidas en el artículo anterior.
Los afiliados que se incorporen a la Institución de Asistencia Médica Colectiva en régimen de afiliación familiar gozarán de todos los derechos asistenciales de acuerdo a lo establecido en los artículos 15 y 16, reduciéndose los plazos de los literales a) y b) del artículo 17 a 180 y 360 días respectivamente.
Para gozar el beneficio otorgado en el artículo anterior el núcleo familiar deberá mantener su afiliación a la institución por un período no inferior a 360 días. De no cumplirse esta condición, los demás
integrantes del núcleo familiar se ajustarán a lo dispuesto en la afiliación individual, no contándose el tiempo transcurrido como parte
de la afiliación individual.
CAPITULO V
De las afiliaciones por regímenes de Seguridad Social
En el caso de afiliaciones producidas a través de organismos de la Seguridad Social, públicos o privados, la misma se realizará sin
examen médico previo de admisión
Los beneficiarios que se incorporen de acuerdo con lo establecido en
el artículo anterior gozarán desde su afiliación de la totalidad de los derechos asistenciales incluida la atención del parto y no podrán ser desafiliados por decisión unilateral de la institución cuando pierdan el carácter de tales, ya sea en forma transitoria o definitiva.
Los empleados y obreros incluidos en los Seguros Sociales por Enfermedad están obligados a optar por una de las Instituciones de
Asistencia Médica Colectiva Contratada por la Dirección General de la
Seguridad Social (DI.S.S.E) en un plazo de diez (10) días hábiles
contados a partir de la fecha de ingreso o reingreso a la empresa o
actividad amparada.
En el caso que dicha solicitud se realice con una demora de más de 30
días de la fecha de incorporación del trabajador a la empresa, DI.S.S.E.
deberá verter a la Institución de Asistencia Médica Colectiva el
equivalente al número de cuotas de afiliación devengadas entre la fecha
de incorporación del trabajador a la empresa y la fecha de solicitud de
afiliación a la Institución de Asistencia Médica Colectiva.
Las empresas incluidas en los Seguros Sociales por Enfermedad son responsables por la no afiliación de sus trabajadores a una Institución
de Asistencia Médica Colectiva en el plazo establecido en el inciso 1º
del artículo 31.
En el caso de incumplimiento la empresa deberá abonar a la Dirección
General de la Seguridad Social la suma a que refiere el artículo 31 así
como todo otro gasto asistencial generado por el beneficiario no
incorporado en término.
La Institución de Asistencia Médica Colectiva, al admitir la
afiliación del beneficiario de la Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad, podrá exigir la presentación del comprobante que acredite la fecha de su incorporación a la empresa a los efectos del cumplimiento de lo establecido en el artículo 31.
CAPITULO VI
De la afiliación de la embarazada y el recién nacido
Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, de acuerdo a lo establecido en el artículo 3º, no podrán rechazar solicitudes de afiliación de embarazadas.
Si el examen médico previo de admisión estableciese que la solicitante de afiliación se encuentra en estado de gravidez gozará, desde el momento de su incoporación del derecho a la atención de urgencia médica o quirúrgica, así como el control periódico de la evolución de su gestación y adquirirá el resto de los derechos asistenciales a los 180 días de incorporada a la institución aún cuando esta incorporación se efectúe por el régimen de afiliación familiar, no reduciéndose en este caso el plazo de acuerdo al artículo 27.
Establécese con carácter general y obligatorio el régimen de
afiliación prenatal para hijos de padres afiliados no comprendidos en el
régimen de Seguridad Social.
Por la afiliación prenatal se abonará, previo al parto, el equivalente
a tres cuotas a cargo de los padres, las que otorgarán todos los derechos asistenciales al recién nacido durante los tres primeros meses de vida. Las instituciones no podrán, vencido este período, desafiliar por
decisión unilateral a los recién nacidos.
CAPITULO VII
De la transferencia de afiliados por decisión individual
Las personas afiliadas a una Institución de Asistencia Médica Colectiva que deseen transferirse a otra deberán cumplir con los siguientes requisitos:
a) Tener una antigüedad mínima de 24 meses continuos en la institución.
b) Exhibir el recibo de la institución de procedencia con una
antigüedad no superior a 60 días.
En caso de fuerza mayor debidamente probado a criterio del Ministerio
de Salud Pública, podrá obviarse el requisito previsto en el literal a).
Para los beneficiarios de la Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad la transferencia a otra Institución de Asistencia Médica Colectiva será autorizada por la referida Dirección en las condiciones
del artículo 38.
La Institución de Asistencia Médica Colectiva de procedencia deberá hacer llegar a la Dirección Técnica de la Institución de Asistencia
Médica Colectiva a la que se incorpora el afiliado la historia clínica y
toda documentación relativa al mismo, en el momento que se produzca la
baja.
La documentación mencionada en el artículo anterior deberá ser enviada
en un plazo máximo de quince días hábiles de producida la baja. En caso
de no cumplimiento, el afiliado podrá solicitar la intervención del Ministerio de salud Pública.
El afiliado que se transfiere por decisión individual deberá someterse
al examen médico de admisión y adquirirá los derechos asistenciales de acuerdo a lo establecido en los artículos 15 y 16, reduciéndose los
plazos de los literales a) y b) del artículo 17 a 90 y 180 días respectivamente.
CAPITULO VIII
De las incorporaciones de afiliados en los casos de fusión, absorción y
disolución de instituciones.
En los casos de fusión, absorción y disolución de instituciones así como en los cierres de servicios dispuestos por aplicación del decreto
del día de la fecha referido a los requisitos esenciales que deben
cumplir las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (decreto del Poder Ejecutivo 87/983), no se requerirá examen médico previo ni podrá exigirse de los afiliados pago alguno por ningún concepto.
En el caso de cierre de una Institución de Asistencia Médica Colectiva por aplicación de la ley 15.181, de 21 de agosto de 1981 y sus decretos
reglamentarios, el Ministerio de Salud Pública asegurará la continuidad
de la prestación asistencial y la incorporación de los afiliados a las
instituciones que tengan su padrón abierto.
En la situación prevista en el artículo anterior los afiliados se incorporarán con todos los derechos asistenciales y pagarán la cuota de afiliación que corresponda a la institución a la que se incorporen.
CAPITULO IX
Del padrón de afiliados
El padrón de afiliados de cada Institución de Asistencia Médica Colectiva deberá permanecer abierto pudiendo cerrarse únicamente por razones debidamente fundadas y previa autorización del Ministerio de Salud Pública.
La solicitud al Ministerio de Salud Pública del cierre del padrón deberá establecer los fundamentos de la misma, su duración y las medidas que se adoptarían para superar la situación planteada.
CAPITULO X
Disposiciones generales
El Ministerio de Salud Pública, de conformidad con la ley que se reglamenta, queda facultado para dictar las resoluciones que permitan el cumplimiento del presente decreto.
El presente decreto entrará en vigencia a los sesenta días de su publicación, excepto el Capitulo VIII que entrará en vigencia en forma inmediata a partir del día de la misma.